Несмотря на широкое внедрение рентгенологических, сонографических, радионуклеидных и морфологических методов исследования, лабораторный анализ мочи играет важную роль в современной клинической практике. Знание особенностей мочевого синдрома позволяет врачу общей практики только на основе оценки и трактовки данных анализа мочи установить предварительный диагноз, обосновать тактику и необходимость дальнейшего обследования, назначить адекватное лечение.
Мочевой синдром — патологический симптомокомплекс, характеризуется протеинурией, эритроцитурией, лейкоцитурий, цилиндрурией. Эти изменения в моче могут быть выявлены при случайном обследовании или дополняться другими симптомами (боль в пояснице, лихорадка, интоксикация, диарея) [1].
Мочевой синдром в широком понимании включает все изменения осадка мочи, а в более узком — изолированные: эритроцитурию/гематурию, лейкоцитурию/пиурию, цилиндрурию, кристаллурию, бактериурию и минимальную/умеренную протеинурию. Он может сочетаться с артериальной гипертензией, тубулярными дисфункциями, нефролитиазом, почечной недостаточностью, обструкцией и инфекцией мочевых путей.
При установленном диагнозе нельзя ориентироваться на однократный анализ мочи. Поскольку протеинурия и эритроцитурия могут быть функциональными.
ЭТИОЛОГИЯ
Наиболее частыми причинами мочевого синдрома являются:
• острый гломерулонефрит;
• острая и хроническая инфекция нижних мочевых путей;
• острый пиелонефрит;
• острый интерстициальный нефрит;
• хроническая болезнь почек: острый гломерулонефрит, осложненный и неосложненный пиелонефрит I–III степени активности, тубулоинтерстициальный нефрит, диабетическая нефропатия;
• системные заболевания соединительной ткани с поражением почек;
• мочекаменная болезнь;
• туберкулез почек;
• врожденные аномалии почек (включая, сосудистые);
• амилоидоз почек;
• дисметаболическая нефропатия;
• хроническая сердечная недостаточность (так называемая, застойная почка);
• нефроптоз II–III степени.
Причинами развития изолированного, впервые выявленного мочевого синдрома наиболее часто бывают гломерулонефрит, амилоидоз почек, диабетическая, миеломная, подагрическая нефропатии, туберкулез почек. Так, при сочетании мочевого синдрома с артериальной гипертензией этиологическими факторами чаще всего выступают: гломерулонефрит, гипертоническая нефропатия, ИБП, диабетическая нефропатия; при сочетании с тубулоинтерстициальными изменениями — ТИН, пиелонефрит, поликистоз почек, подагрическая, миеломная нефропатия; при сочетании с нефролитиазом — МКБ, подагрическая, миеломная, нефропатия при болезни Вальденстрема; при сочетании с ОПН или ХПН — гломерулонефриты, ишемическая нефропатия [2].
Через гломерулярный фильтр за сутки из 12 000 г белка, который проходит через клубочковый аппарат, фильтруется 2–4 г. Однако только 20–40 мг этого белка экскретируется с мочой, а другая часть реабсорбируется и катаболизируется преимущественно в проксимальном отделе канальцевого аппарата. Общая экскреция белка с мочой, включая 40–60 мг белка, секретируемого эпителием канальцев, в норме составляет 100–150 мг в сутки.
На рисунке представлена классификация протеинурии, удобная с практической точки зрения.
Рис. 1. Классификация протеинурии
Функциональная протеинурия обычно является минимальной, реже — умеренной и связана с повышением проницаемости фильтра гломерул при гемодинамических изменениях во время лихорадки, физической нагрузки, переохлаждения, стрессов, при застойной сердечной недостаточности. Прекращается после окончания действия факторов, индуцировавших ее появление.
Идиопатическая протеинурия наблюдается у части детей и подростков, уровень ее минимальный, осадок мочи в таких случаях в пределах нормы.
Ортостатическая протеинурия — появление белка в моче после пребывания пациента в вертикальном положении на протяжении нескольких часов. У таких особ в горизонтальном положении суточная экскреция белка не превышает 150 мг/сут, а при свободном двигательном режиме уровень протеинурии достигает 1–1,5 г/сут. Для установления диагноза ортостатической протеинурии используют ортостатическую пробу — общий анализ мочи до и после часовой непрерывной ходьбы. Проба считается положительной при увеличении протеинурии в 2 раза и более.
Персистирующая протеинурия представляет собой экскрецию с мочой патологического количества белка независимо от физической активности больного, его положения и функционального состояния других систем организма.
Клубочковая протеинурия с преобладанием содержания альбумина называют селективной. При неселективной протеинурии в моче присутствуют высокомолекулярные глобулины, что свидетельствует о значительном повреждении клубочкового фильтра и является прогностически неблагоприятным признаком. Клубочковая протеинурия имеет место при гломерулонефрите, диабетической нефропатии, амилоидозе почек. Дифференцировать селективную и неселективную протеинурию помогает электрофорез белковых фракций мочи в полиакриламидном геле, что позволяет выделить в спектре уропротеинов не только альбумин и высокомолекулярные белки, но и низкомолекулярные белки — маркеры повреждения канальцев почек [3].
Канальцевая протеинурия характеризуется высоким содержанием низкомолекулярных белков (преальбуминовые фракции) — β-микроглобулина, лизоцима и др., является результатом нарушения реабсорбционных процессов и наблюдается при наследственных тубулопатиях (синдром Альпорта), тубулоинтерстициальных нефритах, острой почечной недостаточности, токсическом поражении канальцев солями тяжелых металлов, нефротоксическими медикаментами.
Смешанная протеинурия обусловлена одновременным или (чаще) последовательным включением в патологический процесс гломерулярных и канальцевых структур (гломерулонефрит, диабетическая нефропатия, пиелонефрит, амилоидоз почек).
Супраренальная протеинурия (протеинурия переполнения) наблюдается при миеломной болезни, болезни Вальденстрема, злокачественных лимфомах, когда в плазме крови накапливаются низкомолекулярные парапротеины, которые легко фильтруются через неповрежденный гломерулярный фильтр. Перегрузка эпителия канальцев профильтрованным белком и повреждающее действие парапротеинов на тубулярные эпителиоциты приводит к блокировке механизмов реабсорбции. Суточная экскреция белка составляет 0,5–2,0 г. Подобный механизм принимает участие в развитии миоглобинурии при массивном некрозе мышц и гемоглобинурии при гемолитических синдромах.
Инфраренальная (секторальная) протеинурия обусловлена повышенной секрецией различных белков клетками тубулярного эпителия, слизистой оболочки мочевых путей при пиелонефрите, интерстициальных нефритах, простатитах. Уровень инфраренальной протеинурии обычно не превышает 1,0–2,0 г/сут.
Развитие и прогрессирование хронической почечной недостаточности при гломерулопатиях может сопровождаться снижением уровня протеинурии и относительным повышением содержания в моче β2-микроглобулина и других низкомолекулярных белков. Этот вариант смешанной гломерулярно-тубулярной протеинурии обозначают термином «протеинурия потери нефронов» [4].
Протеинурия, которая редко сопровождается эритроцитурией, может быть одним из проявлений диабетической нефропатии; для верификации диагноза необходимо наличие характерных жалоб пациента (полидипсия, полиурия, боль в конечностях, похудение), подтверждение окулистом диабетической ретинопатии и сугубо эндокринологические исследования — гликемический профиль, содержание гликозилированного гемоглобина, при декомпенсации сахарного диабета — наличие глюкозурии.
При амилоидозе почек уровень протеинурии может быть различным — от следов до 20–40 г/сут. Дифференциально-диагностическим признаком при амилоидозе является «пустой» осадок мочи — отсутствие эритроцитов и лейкоцитов в моче при наличии гиалиновых, зернистых и восковидных цилиндров. Диагноз амилоидоза верифицируют при помощи реакции с моноклональными антителами к сывороточному компоненту амилоида, иммуносцинтиграфии всего тела с меченным I125 сывороточным компонентом амилоида или исследование нефробиоптата. Проба с метиленовым синим, конго-рот и биопсия подслизистого края десен, слизистой оболочки прямой кишки, подкожной клетчатки живота утратили свое диагностическое значение вследствие низкой специфичности.
В период физиологической беременности экскреция альбуминов и низкомолекулярных белков с мочой достигает 300–500 мг/сут, что обусловлено лордозом в вертикальном положении, гиперволемией, нарушением венозного оттока из почек вследствие увеличения матки. У беременных с преэклампсией протеинурия, как правило, неселективная.
В последние годы активно обсуждается клиническое значение микроальбуминурии (экскреции 30–200 мкг/мин или 30–300 мг/сут белка). Микроальбуминурия сегодня рассматривается как независимый фактор риска развития и прогрессирования хронической почечной недостаточности у пациентов с гипертонической болезнью и системной склеродермией. При проведении популяционных исследований у пациентов с микроальбуминурией установлен более высокий риск кардиоваскулярной летальности [5].
Следует, однако, учитывать возможность псевдоположительных рутинных реакций на белок при исследовании высококонцентрированной мочи при приеме сульфаниламидных препаратов, антибиотиков пенициллинового ряда, после использования рентгенологических контрастов.
Чаще всего проявлением мочевого синдрома является лейкоцитурия. Здоровый человек экскретирует с мочой за сутки 500 000 – 4 000 000 лейкоцитов, у детей этот показатель может быть выше. Исследование лейкоцитарной формулы осадка мочи играет важную роль в диагностике заболеваний почек и мочевыводящих путей. Так, преобладание полиморфноядерных лейкоцитов с <5 % эозинофилов наблюдается при первичных и вторичных пиелонефритах. Высокий уровень эозинофилов определяется при остром интерстициальном нефрите медикаментозной этиологии и жировой эмболии сосудов почек. У пациентов с первичным и волчаночным гломерулонефритом в моче превалируют лимфоциты, причем их уровень нарастает при обострениях. Повышение уровня полиморфноядерных лейкоцитов в осадке мочи пациентов с гломерулонефритом, которые получают иммунодепрессанты, свидетельствует о вторичном инфицировании мочевых путей. При световой микроскопии на полиморфноядерные лейкоциты похожи клетки тубулярного эпителия, которые определяются при поражениях канальцевого аппарата почек (острая почечная недостаточность, тубулоинтерстициальный нефрит). Дифференциальную диагностику острого пиелонефрита и хронического пиелонефрита II–III степени активности и инфекций нижних мочевых путей (цистит, уретрит) помогает двух- и трехстаканная пробы (при пиелонефрите лейкоцитурия с преобладанием нейтрофилов по данным лейкоцитарной формулы мочи определяется во всех порциях мочи). При остром или хроническом уретрите лейкоцитурия (пиурия) наблюдается преимущественно в первой порции мочи. Пациента беспокоит боль, жжение, выделения из уретры, частые мочеиспускания. При цистите возможно выделение капель крови после мочеиспускания. Пациенты жалуются на ощущение боли и тяжести над лобком, частое (иногда каждые полчаса) императивные мочеиспускания, которые сопровождаются ощущением боли и дискомфорта.
При пиелонефрите возможно повышение в крови содержания С-реактивного белка, γ- и β2-глобулинов, в тяжелых случаях — снижение содержания общего белка в крови. При остром пиелонефрите при УЗИ возможно увеличение в объеме пораженной почки, утолщение и снижение эхогенности паренхимы, при хроническом — асимметрия размеров почек, деформация чашечно-лоханочной системы, изменения показателей ренокортикального индекса. Если длительная стойкая лейкоцитурия с преобладанием лимфоцитов сопровождается эритроцитурией, лихорадкой, похуданием, следует исключить туберкулез почек, паранеопластическую нефропатию.
Туберкулез мочеполовой системы занимает первое место среди внелегочных форм туберкулеза. Из показателей анализа мочи, наряду с незначительной протеинурией, эритроцитурией различной степени выраженности, характерным является стойкая кислая реакция мочи и «стерильность» лейкоцитурии — микобактерии туберкулеза не дают рост на обычных средах, которые используются для бактериологического посева мочи. Течение болезни может быть бессимптомным на протяжении длительного времени. Общие симптомы включают ухудшение самочувствия, вялость, субфебрилитет. Доказательством этиологии воспалительного процесса является выявление микобактерий туберкулеза в свежей порции утренней мочи. Материал следует сеять на 2–3 питательные среды (сахарный бульон, кровяной агар, среду Эндо, Плоскирева) непосредственно при мочеиспускании, с люминесцентной или световой микроскопией мазка, окрашенного по Циль — Нильсону. У 76–80 % больных в моче выявляют не монокультуры микобактерий, а сочетание с неспецифической флорой. Вспомогательными могут быть туберкулиновые пробы, однако ориентироваться на них не следует из-за высокой частоты псевдоположительных результатов на фоне общей аллергизации населения. Биологический метод диагностики туберкулеза также постепенно утрачивает свое значение. Наиболее точным методом туберкулеза является иммунный. Грубые изменения в паренхиме почек диагностируются при помощи УЗИ, рентгенологического метода компьютерной томографии: папиллит, туберкулома, кавернозный туберкулез.
По частоте выявления следующий после лейкоцитурии признак мочевого синдрома — эритроцитурия. Если эритроцитурия определяется только при помощи специальных методов исследования, а макроскопически моча прозрачная и желтая, — это микрогематурия, тогда как макрогематурию можно заметить невооруженным глазом — моча имеет оттенки красного цвета. К эритроцитурии без каких-либо изменений в почках может привести курение, интенсивные физические нагрузки, лихорадка.
Здоровый человек экскретирует около 500–2000 эритроцитов в минуту (500 000 – 2 000 000 в сутки). При использовании рутинных методик в препарате осадка мочи у здорового человека могут быть выявлены единичные эритроциты. Для микроскопического изучения клеточного осадка мочи исследование рекомендуют выполнять не позднее чем через 30 минут с момента ее сбора, поскольку эритроциты быстро разрушаются, особенно в щелочной и гипотонической среде. Если при первичном обследовании определяется только микрогематурия, жалобы у пациента отсутствуют, а данные истории болезни, физикального обследования и другие показатели анализа мочи в пределах нормы, необходимо повторить анализ мочи через несколько дней или недель, прежде чем проводить дальнейшее обследование. Гематурия может происходить из почек, мочевого пузыря, мочеточников или уретры. Выщелоченность эритроцитов не всегда свидетельствует о месте их происхождения, поскольку зависит от осмолярности мочи. Но если 75 % и больше эритроцитов имеют структурные изменения — это кровотечение из верхних мочевыводящих путей, меньше 17 % — из нижних мочевыводящих путей.
Эритроцитурия может быть инициальной (в начале мочеиспускания), терминальной (в его конце) или тотальной. Наиболее частой причиной тотальной эритоцитурии является мочекаменная болезнь, когда первоначально развивается почечная колика с острым болевым синдромом в поясничной области, которая иррадиирует по ходу мочеточника и в половые органы, а затем появляется эритроцитурия. Показательным может быть положительный синдром Пастернацкого. Следует помнить, что уратные конкременты в большинстве случаев являются рентгенотрицательными, что диктует необходимость выполнения экскреторной урографии или компьютерной томографии. Приблизительно у 8–10 % пациентов с мочекаменной болезнью она не проявляется типичным болевым синдромом. Иногда выявляют больных с кораллоподобными камнями уже не функционирующей почки в процессе обследования в связи с сердечно-сосудистыми заболеваниями и (или) гипертензией, когда почку приходиться удалять.
Появление макрогематурии (моча ярко-красная или бурого цвета при кровотечении из нижних мочевыводящих путей или цвета «мясных помоев» при гломерулонефрите) требует немедленного проведения цистоскопии. Необходимо учесть, что красный цвет мочи может наблюдаться после употребления свеклы, красной смородины, моркови, отдельных препаратов (антипирин, ацетилсалициловая кислота в высоких дозах, нитроксолин, рифампицин и др.) — это так называемая псевдогематурия. Если при цистоскопии не выявлены изменения слизистой оболочки мочевого пузыря, а макрогематурия не сопровождается болевым синдромом (в отличие от мочекаменной болезни) и кровавая моча выделяется из обоих мочеточников, вероятнее всего, это гломерулонефрит. При выделении кровавой мочи из одного мочеточника чаще всего речь идет об урологической патологии (мочекаменная болезнь, опухоль или травма почки, капиллярный некроз при остром пиелонефрите, разрыв кисты почки и др.). Наличие эритроцитарных цилиндров указывает на почечное происхождение эритроцитурии. Длительность макрогематурии обычно ограничена 2–3 неделями. При эритроцитурии с эпизодами макрогематурии более 1 года в первую очередь следует думать о IgA-нефропатии, наследственном нефрите или приобретенном пролиферативном гломерулонефрите.
При нефроптозе больные жалуются на боль в пояснице, которая уменьшается в горизонтальном положении. В анализах мочи наблюдается микроэритроцитурия и небольшая (до 0,5 г/сут) протеинурия, которая увеличивается после физической нагрузки и ортостатической пробы. Пальпацию почек всем пациентам с микрогематурией следует проводить как в лежачем, так и в стоячем положении, оценивая при этом поверхность почки, ее положение и подвижность в вертикальной и горизонтальной плоскостях. Почки доступны для пальпации только у людей с выраженной астенической конституцией, а также в случае их опущения, дистопии или увеличения размеров. При нефроптозе возможно выявить баллотирование почки. Такой осмотр в большинстве случаев позволяет выявить наличие и степень выраженности признаков нефроптоза. Диагноз верифицируется на основании данных внутривенной урографии, УЗИ почек в вертикальном и горизонтальном положении. Достаточно часто нефроптоз сочетается с другими признаками спланхноптоза.
Эритроцитурия может наблюдаться при цистите (эритроциты выявляются во второй порции мочи при проведении двухстаканной пробы — терминальная эритроцитурия, которая сопровождается болевым синдромом при императивном мочеиспускании, дизурии; в анализах мочи, кроме эритроцитов, выявляются нейтрофильные лейкоциты, бактериурия). Обострение или начало цистита часто является продолжением воспалительного процесса в матке и придатках, поэтому женщин с симптомами цистита и (или) уретрита обязательно должен проконсультировать гинеколог. Дебют острой дизурии с болевым синдромом внизу живота, иррадиирущим в прямую кишку, и негломерулярной микрогематурией у мужчин в молодом и среднем возрасте требует урологического обследования для исключения острого бактериального простатита. У мужчин пожилого возраста симптомы дизурии и негломерулярной микрогематурии могут сочетаться со слабой струей при мочеиспускании, ее прерывистостью, задержкой, что указывает на добро- или злокачественную гиперплазию предстательной железы. У пациентов с доброкачественной гиперплазией этого органа негломерулярную микрогематурию поясняют расширением вен предстательной железы и сплетений малого таза с последующим проникновением эритроцитов в мочевой пузырь и уретру через сосудистую стенку. Геморрагический цистит с преобладанием эритроцитов в моче над лейкоцитами, часто абактериальный, с аналогичной симптоматикой, может наблюдаться после пульс-терапии алкилирующими цитостатиками или облучения. Этиология гематурии представлена в табл.
При наличии эритроцитурии, которая сопровождается ортостатической протеинурией (часто за счет -глобулина), болью в пояснице утром или после физической нагрузки, развитием почечной гипертензии у лиц подросткового и молодого возраста следует думать о синдроме Фролея или синдроме «пинцета». Синдром Фролея обусловлен сдавлением почечной артерии мочеточником, а синдром «пинцета» — сдавлением ренальной вены между аортой и поясничными позвонками проксимальнее раздвоения нижней полой вены (задний тип) или между аортой и верхней мезентериальной артерией (классический передний тип); оба феномена чаще проявляются слева. При синдроме «пинцета» повышается сопротивление оттоку крови от сосудов малого таза и яичка, что проявляется варикоцеле. Для верификации диагноза синдромов Фролея и «пинцета» необходимо использовать допплерографию сосудов почек, селективную почечную вено- и аортографию и (или) КТ.
Наиболее частой причиной микрогематурии у взрослых является IgA-нефропатия, у детей — наследственный нефрит, который может протекать с поражением органов слуха, зрения, кожи и ее дериватов (при хромосомной локализации патологии во II хромасоме), гиперхолестеринемией (2q35-37), тугоухостью, лентиконусом (классический синдром Альперта), лейомиоматозом, мегакариоцитарной тромбоцитопенией (Х22q). Такой полиморфизм поражений обусловлен тем, что дефекты генотипа проявляются отсутствием или уменьшением количества коллагена, а коллаген IV типа содержится, кроме гломерул, в базальной мембране хрусталика, кожи, легких, корнеальной, эпителиальной, кохлеарной мембранах. Наследственные и врожденные нефропатии обычно манифестируются в детском возрасте сочетанием мочевого синдрома с выраженными нарушениями солевого, аминокислотного и углеводного обмена. Для синдрома Альпорта характерны эритроцитурия, ухудшение слуха. У детей приобретенный гломерулонефрит диагностируют при отсутствии глухоты. Еще одной из причин эритроцитурии является ногтево-надколенный синдром — заболевание с аутосомно-доминантным типом наследования, который часто выявляется у людей с A (II) группой крови. Для больных с ногтево-надколенным синдромом характерны гипоплазия или нарушение структуры ногтевых пластинок (особенно больших пальцев стоп или указательных пальцев), надколенников, аномалии проксимальных головок лучевых и бедренных костей, «конская» стопа, контрактуры суставов с неполным разгибанием (преимущественно предплечья), дефекты зрения (страбизм, глаукома, птоз), гломерулонефрит-эритроцитурия, протеинурия с прогрессированием хронической почечной недостаточности. Заболевание манифестируется мочевым синдромом в подростковом возрасте, прогрессирует достаточно медленно, нефротический синдром наблюдается редко, больные требуют диализ через 10–17 лет нефрологического анамнеза.
В план обследования пациента с мочевым синдромом, кроме общего анализа крови и мочи, пробы Нечипоренко, следует включать определение суточной протеинурии, двух- или трехстаканную пробу, ортостатическую пробу, пробу Зимницкого при подозрении на интерстициальный нефрит, определение содержания в крови креатинина, мочевины, мочевой кислоты, электролитов, глюкозы, белка и его фракций, липидного состава крови, УЗИ почек, экскреторную урографию, при наличии макрогематурии — цистоскопию, при подозрении на новообразование почек или мочевыводящих путей — компьютерную томографию, магнитно-резонансную томографию. Положительный тест на кровь, который можно получить при помощи тест-полосок (без эритроцитов в осадке), может свидетельствовать о наличии в моче миоглобина при краш-синдроме, свободного гемоглобина при внутрисосудистом гемолизе или при растворении эритроцитов в мочевом пузыре вследствие снижения осмолярности мочи; при использовании сульфаниламидных препаратов, при приеме или вдыхании токсических веществ, которые содержат олово, нафталин, монооксид углерода; при отравлении грибами. Гемоглобинурия наблюдается также при пароксизмальной холодовой гемоглобинурии и при ночной пароксизмальной гемоглобинурии (болезнь Маркиафави — Микели). К специальным исследованиям, которые используются у пациентов с эритроцитурией, относятся биопсия почек, PSA, генетические исследования при подозрении на наследственный нефрит и синдром Альпорта. У пациентов с гематурией (особенно макрогематурией) следует обязательно провести развернутую коагулограмму с подсчетом количества тромбоцитов и определением их адгезивно-агрегационных свойств (для исключения тромбоцитопении или тромбоцитопатии), концентрации фибриногена, растворимых комплексов мономерного фибрина, продуктов деградации фибриногена/фибрина (для диагностики синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания), протромбинового времени и активированного частичного тромбопластинового времени. При подозрении на гемофилию следует определить концентрацию в крови факторов свертывания крови. Патологическая коагулограмма может свидетельствовать о нарушении коагуляции по причине дефицита факторов свертывания крови, тромбоцитопении, тромбоцитопатии и наблюдается при серповидно-клеточной анемии, полицитемии.
При IgА-нефропатии генетический дефект локализован в VI хромосоме (6q 22–23). Заболевание проявляется умеренной эритроцитурией и протеинурией различной степени выраженности, причем неблагоприятный прогноз связан именно с уровнем протеинурии и концентрацией мочевой кислоты в сыворотке крови. Диагноз верифицируется при помощи биопсии почки.
Больные урологического профиля имеют чаще всего незначительную протеинурию (до 0,5 г/сут). Протеинурия, которая достигает 1 г/сут, практически всегда свидетельствует о вовлечении в патологический процесс клубочкового аппарата нефрона и является показанием для проведения пункционной биопсии почки. Гематурический компонент может возникать при различных гистологических типах заболевания, но чаще сопровождается мезангиопролиферативным гломерулонефритом с IgA-депозитами (IgA-нефропатия, болезнь Берже), фокально-сегментарным гломерулосклерозом. При отсутствии патологических изменений в почках по данным биопсии гематурия может быть проявлением семейной доброкачественной гематурии, или ее происхождение неизвестно (идиопатическая гематурия). При остром гломерулонефрите заболеванию часто предшествуют острые респираторные инфекции, вирусные инфекции, стрептодермия, скарлатина. Изменения в моче как при остром, так и хроническом гломерулонефрите характеризуются наличием стойкой протеинурии (от следов до 3,5 г/сут), безболевой эритроцитурии различной степени выраженности, иногда — лейкоцитурии по абактериальному мононуклеарному типу (отображает наличие интерстициального процесса).
При верификации диагноза интерстициального нефрита помогают данные анамнеза о длительном использовании нефротоксических медикаментов (нестероидные противовоспалительные препараты, аминогликозиды, сульфаниламиды и др.), контакте с токсическими веществами, употреблении некачественных алкогольных напитков. Для интерстициального нефрита характерна низкая относительная плотность мочи во всех порциях (проба Зимницкого), невысокий (до 0,5 г/сут) уровень протеинурии, глюкозурия без значительных колебаний уровня глюкозы в крови, лимфоцитурия, эритроцитурия. Заболевание может дебютировать острой почечной недостаточностью с олигоанурией, повышением уровня креатинина и мочевины, нарастанием симптомов интоксикации. Далее наблюдается полиурия, функция почек медленно восстанавливается.
Мочевой синдром с эритроцитурией может свидетельствовать о паранеопластической нефропатии на фоне опухолевого процесса любой локализации. При новообразовании почек (2–3 % всех новообразований) вначале наблюдается отхождение сгустков крови, а потом боль в пояснице, а не наоборот, как при мочекаменной болезни. Ранними симптомами опухоли почек являются общая слабость, повышение температуры тела, увеличение СОЭ, анемия или эритроцитоз. Классическая триада симптомов (боль в пояснице, макрогематурия, увеличение почки) чаще всего свидетельствуют о запущенном процессе. Из опухолей почки 80–90 % занимает аденокарцинома, которая чаще всего развивается в возрасте старше 50 лет; ангиомиелолипома, опухоль Вильямса. Среди опухолей мочеточников причиной эритроцитурии в 90 % случаев бывает переходно-клеточная карцинома, 8–10 % — плоскоклеточная карцинома. Особого внимания требуют пациенты с безболевыми эпизодами эритроцитурии, которые могут быть признаком опухоли мочевого пузыря, почки. Если отсутствует значительное прорастание опухолью, макрогематурия и тампонада мочевых путей сгустками крови не наблюдается. Для установления диагноза необходимо детальное изучение анамнеза (похудение, субфебрилитет), оценка общего состояния больного, лабораторных показателей крови (повышение СОЭ, лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево), использование ультразвукового, рентгенологического, реносцинтиографического методов исследования, КТ, МРТ. При подозрении на опухоль мочевого пузыря следует провести цистоскопию. Рак предстательной железы диагностируют на основании пальцевого ректального исследования, определения простатспецифического антигена, УЗИ с полным мочевым пузырем, биопсии предстательной железы.
Поражение почек при системных заболеваниях соединительной ткани также могут проявляться мочевым синдромом. Классическая сыпь на лице — «бабочка», суставной синдром, поражение сердечной мышцы, синдром Рейно и выявление LE-клеток в крови пациентов имеют значение для установления диагноза системной красной волчанки как причины эритроцитурии. Активному прогрессированию волчаночного нефрита присущ так называемый телескопический осадок, который характеризуется комбинацией гематурии, лейкоцитурии (преимущественно за счет лимфоцитов), цилиндрурии и дважды преломляющих жирных телец. Петехиальная сыпь на нижних конечностях в сочетании с эритроцитурией, протеинурией различной степени выраженности и выявлением повышенного в плазме крови IgA и (или) депозитов этого иммуноглобулина в биоптате почки наблюдается при геморрагическом васкулите. Сегодня уже доказано, что IgA-нефропатия является предстадией формирования болезни Шенлейна — Геноха или ее почечной манифестацией. При почечной форме узелкового полиартериита эритроцитурия и протеинурия различной степени выраженности связаны с узелковым поражением сосудов среднего калибра, постоянным или кризовым повышением артериального давления, периодическими абдоминальными болевыми кризами, эозинофилией, часто — с носительством HbsAg. Эритроцитурия (часто в сочетании с протеинурией и лимфоцитурией) может быть проявлением системной склеродермии, болезни Кавасаки, васкулитов (особенно ANCA-положительных). В план обследования больных ревматологического профиля необходимо включать ревмопробы.
Осмотр пациента, анализ его жалоб могут помочь в диагностике септического эндокардита как причины мочевого синдрома с микрогематурией и протеинурией различной степени выраженности при наличии лихорадки, кожи цвета «кофе с молоком», пятен Лукина на переходной складке склер, выявления шумовой мелодии сердца, увеличения печени и селезенки.
Мочевой синдром может быть первым или единственным проявлением заболевания крови, тогда наиболее точным методом дифференциальной диагностики является стернальная пункция. При миеломной болезни пациент жалуется на боль в плоских костях (ребрах, позвоночнике); в общем анализе крови наблюдается анемия, увеличение СОЭ, могут быть плазматические клетки. В общем анализе мочи обращает на себя внимание «пустой» осадок мочи. Содержание общего белка в крови значительно повышено, при электрофоретическом исследовании белковых фракций крови наблюдается патологическая полоска между β- и γ-глобулинами.
При хронической сердечной недостаточности уменьшение протеинурии и эритроцитурии наблюдается при успешном лечении основной патологии.
Исследование цилиндров в моче требует тщательного соблюдения правил приготовления мочевого осадка и проведения микроскопии, поскольку эти элементы легко разрушаются, особенно в щелочной и низкоосмолярной моче. У здорового человека в препарате осадка мочи могут быть единичные гиалиновые цилиндры. Количество последних может увеличиваться после физической нагрузки, у больных с гломерулонефритом, интерстициальным нефритом, застойной сердечной недостаточностью, лихорадкой, дегидротацией. Гранулярные (зернистые) цилиндры делятся на мелко- и крупнозернистые, они не определяются у пациентов без патологии почек. При наличии хронической почечной недостаточности они имеют характер «широких зернистых цилиндров», которые в 2–2,5 раза больше, чем у пациентов с заболеваниями почек без нарушения их функции. Воскоподобные цилиндры образуются из поврежденных зернистых и гиалиновых цилиндров и выявляются при хронической почечной недостаточности, нефротическом синдроме, быстро прогрессирующем течении гломерулонефрита.
В зависимости от клеточного состава осадка мочи в ней могут выявляться эритроцитарные, лейкоцитарные, тубулярноклеточные, а также гемоглобиновые и миоглобиновые цилиндры.
При формировании нефротического синдрома на фоне мочевого синдрома при гломерулонефрите в моче в темном поле поляризированного света можно выявить липоидные структуры — «мальтийские кресты» — темные кресты со светлыми сегментами, формирование которых связано с жировой дегенерацией клеток тубулярного эпителия.
В последние десятилетия в общеклинической практике на фоне проведения скрининговых исследований широко внедряется dipstick-методы, которые с определенной вероятностью позволяют оценить параметры протеинурии, лейкоцитурии, гематурии и бактериурии. Однако эти методы не дают возможности определить качественные и количественные характеристики с высокой точностью, а также установить наличие и характер цилиндрурии.
Таким образом, квалифицированное исследование анализа мочи и верная трактовка результатов дают возможность определить происхождение мочевого синдрома даже на этапе сбора анамнеза, жалоб, объективного обследования и направить диагностический поиск в правильном направлении.