Аутоиммунный энцефалит (АЭ), ассоциированный с антителами к NMDA-рецепторам нейронов — это относительно недавно установленная острая и тяжелая форма энцефалита, развитие которой связано с выработкой антител к NR1 и NR2 гетеромерам NMDA-рецепторов [1,2]. У детей этот клинический фенотип анти-NMDA-рецепторного энцефалита ранее трактовался как дискинетический летаргический энцефалит, или синдром иммунной хореической летаргии [3]. В Калифорнийском исследовании (the California Encephalitis Project) [4] частота встречаемости анти-NMDA рецепторного энцефалита превосходила таковую при любом вирусном энцефалите [5,6], причем 40 % пациентов были моложе 18 лет [2]. У детей сопутствующий неопластический процесс встречается редко. Хотя приблизительно 56 % женщин старше 18 лет имеют односторонние или двусторонние тератомы яичника, эти опухоли встречаются также у 30 % девушек моложе 18 лет и у 9 % девочек моложе 14 лет [7,8].
Патогенетически при анти-NMDAR аутоиммунном энцефалите происходит вовлечение в патологический процесс дофаминергической системы (ригидность, дистония, орофациальные движения, тремор), возникает автономная вегетативная дисфункция (кардиальные аритмии, гипертензия, гиперсаливация), а также закономерно развитие центральной гиповентиляции. Это объясняется тем, что основные мишени аутоиммунного ответа — NR1 и NR2 гетеромеры рецепторов экспрессируются преимущественно в переднем мозге, включая префронтальную кору, гиппокамп, амигдалу и гипоталамус. Гиперкинезы имеют не эпилептическую природу, поэтому они резистентны к антиэпилептическим препаратам (АЭП) и седативным средствам и не сопровождаются изменениями при ЭЭГ-мониторинге [3].
Заболевание начинается схоже у взрослых и подростков и обычно развивается поэтапно, включая продромальную фазу лихорадки, головную боль или вирусоподобные симптомы, которые часто остаются незамеченными. Возникновение явных клинических признаков связано с появлением психопатологичеких расстройств, включая беспокойство, тревогу, страхи, нарушение сна, странное вычурное поведение, бредовые идеи (чаще религиозного содержания), галлюцинации, расстройства памяти (потеря кратковременной памяти) и речи (быстрый распад вплоть до мутизма), поэтому заподозрить заболевание бывает крайне сложно [9]. Такие пациенты сначала госпитализируются или проходят лечение у психиатров, зачастую с диагнозом эндогенного заболевания, тогда как только раннее иммуномодулирующее лечение может полностью излечить пациента и вернуть к нормальной жизни [10]. По имеющимся литературным данным, в последние годы случаи АЭ были выявлены у пациентов психиатрических стационаров с первоначальными диагнозами шизофрения, шизоаффективное расстройство, нарколепсия и большое депрессивное расстройство [11]. Основная дифференциальная диагностика заболевания проводится с вирусным энцефалитом, нейролептическим злокачественным синдромом, острым психозом и злоупотреблением наркотическими препаратами [9]. У детей реже встречаются классические симптомы психоза, наблюдаемые у взрослых, но часто отмечаются регрессия поведения и заметные речевые нарушения [1,4,12]. Симптомы быстро прогрессируют, и по мере развития энцефалита наблюдается усугубление тяжести болезни, что проявляется нарушением сознания и судорожными приступами. В стадии развернутых проявлений характерны кататонические проявления и дискинезии. Двигательные нарушения носят разнообразный характер — наряду с дистоническими позами могут отмечаться ригидность и опистотонус. Характерны оролингво-фациальные дискинезии, окулогирные кризы и хореоатетоз. Выражены вегетативные расстройства — гипертермия, нарушения ритма сердца, тахи- или брадикардия, гиперсаливация, колебание АД, недержание мочи, гиповентиляция [2,13]. В стадии развернутых клинических проявлений пациенты нуждаются в интенсивной терапии в условиях реанимационного отделения [14].