В крупных РКИ пациентов с ФП, имеющих промежуточный и высокий риск развития ТЭО, проводилось сравнение эффективности и безопасности варфарина с плацебо и НПОАК (дабигатраном, ривароксабаном и апиксабаном). По сравнению с плацебо АВК варфарин достоверно снижал риск развития инсульта и системной эмболии.
При сравнении с варфарином гипокоагуляция, вызванная применением любого из НПОАК, сопровождалась аналогичным или более выраженным снижением частоты развития ишемического инсульта и крупных кровотечений. Авторы трех опубликованных в 2012 г. метаанализов, объединивших данные исследований RE-LY (дабигатран), ARISTOTLE (апиксабан) и ROCKET-AF (ривароксабан), пришли к одинаковым заключениям [24–26]. По сравнению с варфарином применение НПОАК ассоциировалось: с достоверным снижением частоты развития инсульта/системной эмболии (ОШ 0,85; 95 % ДИ 0,74–0,99; снижение АР 0,7 %) и крупных кровотечений (ОШ 0,86; 95 % ДИ 0,75–0,99; снижение АР 0,8 %) [26]; достоверным снижением смертности от всех причин (ОР 0,88; 95 % ДИ 0,82–0,96) и геморрагического инсульта (ОР 0,48; 95 % ДИ 0,36–0,62) [25].
Результаты данных метаанализов поддерживают концепцию применения НПОАК (прямых ингибиторов тромбина или ингибиторов Ха фактора) как альтернативы использования варфарина. Однако следует заметить, что прямого сравнения преимуществ и недостатков новых антикоагулянтов не проводилось.
Эффекты варфарина изучались в многочисленных исследованиях, в том числе SPAF-I, II, III, AFASAK, BAATAF, SPINAF и CAFA [1–6]. В данных исследованиях, рандомизировавших более 4000 больных с неклапанной ФП или ФП неревматического генеза для приема аспирина, варфарина или плацебо, было показано, что антикоагулянтная терапия на основе АВК (целевое значение МНО в диапазоне 2,0–3,0) достоверно уменьшает риск развития инсульта у пациентов с ФП по сравнению с аспирином [2–4] или плацебо [1, 2, 4–6] (рис. 1).
В целом можно сказать, что подбор и коррекция дозировок варфарина по значениям МНО способствует снижению риска развития инсульта на 2/3 по сравнению с отсутствием антитромботической профилактики или модификациями последней в зависимости от исходного риска развития ТЭО пациента (табл. 4) [7, 8, 27].