Анализ результатов лечения пациентов с боевой травмой позвоночника и спинного мозга
Антонов Г.И.
https://orcid.org/0000-0001-6201-9207, д.м.н., полковник медицинской службы, начальник центра нейрохирургии, НМИЦ ВМТ Центральный военный клинический госпиталь имени А.А. Вишневского» Министерства обороны Российской Федерации, кафедра нервных болезней и нейрохирургии им. Ю. С. Мартынова, РУДН
Мануковский В.А.
https://orcid.org/0009-0000-7727-9589, к.м.н., подполковник медицинской службы, начальник 31 отделения нейрохирургии, НМИЦ ВМТ Центральный военный клинический госпиталь имени А.А. Вишневского» Министерства обороны Российской Федерации
Чмутин Г.Е.
https://orcid.org/0000-0002-3323-508X, д.м.н., профессор, заведующий кафедрой нервных болезней и нейрохирургии им. Ю.С. Мартынова, РУДН
Иванов И.И.
https://orcid.org/0009-0008-8436-0105, майор медицинской службы, старший ординатор 31 отделения нейрохирургии, НМИЦ ВМТ Центральный военный клинический госпиталь имени А.А. Вишневского» Министерства обороны Российской Федерации
Тимонин С.Ю.
https://orcid.org/0000-0003-3982-4560, к.м.н., врач-нейрохирург Центра нейрохирургии, НМИЦ ВМТ Центральный военный клинический госпиталь имени А.А. Вишневского» Министерства обороны Российской Федерации
Келин А.О.
https://orcid.org/0009-0000-0848-2524, клинический ординатор кафедры нервных болезней и нейрохирургии им. Ю.С. Мартынова, РУДН
Введение. Позвоночно-спинномозговая травма является одним из наиболее тяжелых видов повреждений. Представлены результаты обследования и лечения 80 пациентов с боевой травмой позвоночника и спинного мозга на базе нейрохирургического отделения ФГБУ «НМИЦ ВМТ им. А.А. Вишневского». Цель работы. Проанализировать структуру поступающих раненых и результаты лечения пациентов с боевой травмой позвоночника в условиях многопрофильного медицинского центра. Материалы и методы. На базе нейрохирургического центра НМИЦ ВМТ им. А.А. Вишневского были проанализированы результаты лечения 80 пациентов с травмой позвоночника и спинного мозга. Критерием включения в исследование было наличие рентгенологических признаков боевого повреждения позвоночника при поступлении в стационар. Всем пациентам при поступлении были выполнены пан-КТ, оценены соматический и неврологический статус, а также оценены лабораторные показатели. У 66,25 % (n=53) раненых обнаружены огнестрельные ранения, у 33,75 % (n=17) — тупые боевые повреждения позвоночника. У 81,25 % (n=65) исследуемых пациентов травма позвоночника носила сочетанный характер. До поступления в нейрохирургический центр НМИЦ некоторым раненым была оказана специализированная нейрохирургическая помощь, выполнена спинальная операция у 30,0 % (n=24) пациентов, а 56,25 % (n=45) больных были прооперированы по поводу повреждений других анатомических областей и систем органов. Результаты. 69 % (n=55) пациентов была выполнена нейрохирургическая операция, причем у 56,4 % (n=31) больных показанием к операции была нестабильность в позвоночно-двигательном сегменте (ПДС). Выполнялись как одноэтапные операции (передняя или задняя стабилизация), так и двухэтапные, состоящие из заднего и переднего доступов, в том числе с использованием малоинвазивных методик (8 пациентов). У 23 пациентов было выполнено удаление инородного тела, в том числе при помощи видеоэндоскопии (у 5 человек). В среднем пострадавшие были прооперированы на 5-е сутки после ранения. На момент выписки двигательные расстройства полностью или частично регрессировали у 21,1 % (n=16) больных, сохранились на начальном уровне у 78,9 % (n=60) пациентов, чувствительные расстройства регрессировали у 13,1 % (n=10), без динамики в чувствительной сфере — у 84,2 % (n=64). Отмечается значительное снижение интенсивности болевого синдрома. Однако количество пациентов с нейропатической болью уменьшилось незначительно (41 пациент среди всех исследованных при выписке против 42 при поступлении). Функции тазовых органов восстановились у 8,25 % (n=7) больных. На этапе лечения в специализированном центре у 49 % (n=39) пациентов были выявлены осложнения в разных системах органов. Смертность составила 2,5 % (2 человека).
Литература:
1. Schoenfeld A.J., Goodman G.P., Belmont P.J. Jr. Characterization of combat-related spinal injuries sustained by a US Army Brigade Combat. Team during Operation Iraqi Freedom. Spine J 2012;12:771–6.
2. Ramasamy A., Midwinter M., Mahoney P., Clasper J. Learning the lessons from conflict: pre-hospital cervical spine stabilisation following ballistic neck trauma. Injury 2009;40:1342–5.
3. Hanigan W.C., Sloffer C.: Nelson’s wound: treatment of spinal cord injury in 19th and early 20th century military conflicts. Neurosurg Focus 16 (1):E4, 2004
4. Vaccaro A.R., Oner C., Kepler C.K., Dvorak M., Schnake K., Bellabarba C., Reinhold M., Aarabi B., Kandziora F., Chapman J., Shanmuganathan R., Fehlings M., Vialle L.; AOSpine Spinal Cord Injury & Trauma Knowledge Forum. AOSpine thoracolumbar spine injury classification system: fracture description, neurological status, and key modifiers. Spine (Phila Pa 1976). 2013 Nov 1;38 (23):2028–37. doi: 10.1097/BRS.0b013e3182a8a381. PMID: 23970107.
5. Roberts T.T., Leonard G.R., Cepela D.J. Classifications In Brief: American Spinal Injury Association (ASIA) Impairment Scale. Clin Orthop Relat Res. 2017 May;475 (5):1499–1504. doi: 10.1007/s11999-016-5133-4. Epub 2016 Nov 4. PMID: 27815685; PMCID: PMC5384910.
6. Denis F. The three column spine and its significance in the classification of acute thoracolumbar spinal injuries. Spine 1983;8 (8):817–31. DOI: 10.1097/00007632-198311000-00003.
7. УКАЗАНИЯ ПО ВОЕННО-ПОЛЕВОЙ ХИРУРГИИ/Котив Б.Н., Самохвалов И.М., Чуприна А.П. и др. — Москва: МО РФ, 2020. — 488с.
8. Гринь А.А. Хирургическое лечение больных с повреждением позвоночника и спинного мозга при сочетанной травме: Автореф. дис.…д-ра мед. наук. М 2008.
9. Крылов В.В., Гринь А.А., Луцик А.А., Парфенов В.Е., Дулаев А.К., Мануковский В.А., Коновалов Н.А., Перльмуттер О.А., Сафин Ш.М., Кравцов М.Н., Манащук В.И., Рерих В.В. Рекомендательный протокол лечения острой осложненной и неосложненной травмы позвоночника у взрослых (Ассоциация нейрохирургов РФ). Часть 1. Журнал «Вопросы нейрохирургии» имени Н.Н. Бурденко. 2014;78 (6):60–67.
10. Sidhu G.S., Ghag A., Prokuski V., Vaccaro A.R., Radcliff K.E. Civilian gunshot injuries of the spinal cord: a systematic review of the current literature. Clin Orthop Relat Res. 2013; 471: 3945–3955.
11. Klimo Jr.P., Ragel B.T., Rosner M., Gluf W., McCafferty R. Can surgery improve neurological function in penetrating spinal injury? A review of the military and civilian literature and treatment recommendations for military neurosurgeons. Neurosurg Focus. 2010; 28: E4.
12. Benzel E.C., Hadden T.A., Coleman J.E. Civilian Gunshot Wounds to the Spinal Cord and Causa Equina. Neurosurgery. 1987; 20:2
13. Bouhassira D., Attal N., Alchaar H., Boureau F., Brochet B., Bruxelle J., Cunin G., Fermanian J., Ginies P., Grun-Overdyking A., Jafari-Schluep H., Lantéri-Minet M., Laurent B., Mick G., Serrie A., Valade D., Vicaut E. Comparison of pain syndromes associated with nervous or somatic lesions and development of a new neuropathic pain diagnostic questionnaire (DN4). Pain. 2005 Mar;114 (1-2):29–36. doi: 10.1016/j.pain.2004.12.010. Epub 2005 Jan 26. PMID: 15733628.
14. Matson D.: Treatment of compound spine injuries in forward army hospitals. J Neurosurg 3:114–119, 1946
15. Schneider R.C., Webster J.E., Lofstrom J.E.: A follow-up report of spinal cord injuries in a group of World War II patients. J Neurosurg 6:118–126, 1949
16. McCravey A.: War wounds of the spinal cord. A plea for ex- ploration of spinal cord and cauda equina injuries. JAMA 129:152–153, 1945
17. Civilian Gunshot Injuries of the Spinal Cord: A Systematic Review of the Current Literature Gursukhman S. Sidhu MBBS, Arvindera Ghag MD, Vanessa Prokuski BA, Alexander R. Vaccaro PhD, Kristen E. Radcliff MD
18. Heary R.F., Vaccaro A.R., Mesa J.J., Balderston R.A.: Thora- columbar infections in penetrating injuries to the spine. Or- thop Clin North Am 27:69–81, 1996
19. Simpson R.K. Jr., Venger B.H., Narayan R.K.: Treatment of acute penetrating injuries of the spine: a retrospective analysis. J Trauma 29:42–46, 1989]
20. Cybulski G.R., Stone J.L., Kant R.: Outcome of laminectomy for civilian gunshot injuries of the terminal spinal cord and cauda equina: review of 88 cases. Neurosurgery 24:392–397, 1989
21. Waters R.L., Adkins R.H.: The effects of removal of bullet fragments retained in the spinal canal. A collaborative study by the National Spinal Cord Injury Model Systems. Spine 16:934–939, 1991
22. Волков, Петр Валерьевич. Особенности диагностики и лечения больных с огнестрельными и колото-резаными ранениями позвоночника и спинного мозга мирного времени: автореферат дис…. кандидата медицинских наук: 14.01.18 / Волков Петр Валерьевич; [Место защиты: Науч.-исслед. ин-т скорой помощи им. Н.В. Склифосовского]. — Москва, 2014. — 39 с.
23. Волков, П.В. Тактика хирургического лечения больных с огнестрельными и колото-резаными ранениями позвоночника и спинного мозга / П.В. Волков, А.А. Гринь // Нейрохирургия. — 2010. — № 2. — С. 72–79.
1. Schoenfeld A.J., Goodman G.P., Belmont P.J. Jr. Characterization of combat-related spinal injuries sustained by a US Army Brigade Combat. Team during Operation Iraqi Freedom. Spine J 2012;12:771–6.
2. Ramasamy A., Midwinter M., Mahoney P., Clasper J. Learning the lessons from conflict: pre-hospital cervical spine stabilisation following ballistic neck trauma. Injury 2009;40:1342–5.
3. Hanigan W.C., Sloffer C.: Nelson’s wound: treatment of spinal cord injury in 19th and early 20th century military conflicts. Neurosurg Focus 16 (1):E4, 2004
4. Vaccaro A.R., Oner C., Kepler C.K., Dvorak M., Schnake K., Bellabarba C., Reinhold M., Aarabi B., Kandziora F., Chapman J., Shanmuganathan R., Fehlings M., Vialle L.; AOSpine Spinal Cord Injury & Trauma Knowledge Forum. AOSpine thoracolumbar spine injury classification system: fracture description, neurological status, and key modifiers. Spine (Phila Pa 1976). 2013 Nov 1;38 (23):2028–37. doi: 10.1097/BRS.0b013e3182a8a381. PMID: 23970107.
5. Roberts T.T., Leonard G.R., Cepela D.J. Classifications In Brief: American Spinal Injury Association (ASIA) Impairment Scale. Clin Orthop Relat Res. 2017 May;475 (5):1499–1504. doi: 10.1007/s11999-016-5133-4. Epub 2016 Nov 4. PMID: 27815685; PMCID: PMC5384910.
6. Denis F. The three column spine and its significance in the classification of acute thoracolumbar spinal injuries. Spine 1983;8 (8):817–31. DOI: 10.1097/00007632-198311000-00003.
7. Ukazaniia po voenno-polevoi khirurgii [Guidelines for military field surgery] / Kotiv B.N., Samokhvalov I.M., Chuprina A.P. et al. — Moscow: RF Ministry of Defense, 2020. — 488 p. (In Russ.)
8. Grin A.A. Khirurgicheskoe lechenie bolnykh s povrezhdeniem pozvonochnika i spinnogo mozga pri sochetannoi travme [Surgical treatment of patients with damage to the spine and spinal cord with combined trauma]: Abstract of thesis for the degree of PhD in Medicine. M 2008. (In Russ.)
9. Krylov V.V., Grin A.A., Lutsik A.A., Parfenov V.E., Dulaev A.K., Manukovskii V.A., Konovalov N.A., Perlmutter O.A., Safin Sh.M., Kravtsov M.N., Manashchuk V.I., Rerikh V.V. Rekomendatelnyi protokol lecheniia ostroi oslozhnennoi i neoslozhnennoi travmy pozvonochnika u vzroslykh (Assotsiatsiia neirokhirurgov RF). Chast 1 [Recommendation protocol for the treatment of acute complicated and uncomplicated spinal trauma in adults (Association of Neurosurgeons of the Russian Federation). Part 1]. Zhurnal «Voprosy neirokhirurgii» imeni N.N. Burdenko [Journal «Problems of Neurosurgery» named after N.N. Burdenko]. 2014;78 (6):60–67. (In Russ.)
10. Sidhu G.S., Ghag A., Prokuski V., Vaccaro A.R., Radcliff K.E. Civilian gunshot injuries of the spinal cord: a systematic review of the current literature. Clin Orthop Relat Res. 2013; 471: 3945–3955.
11. Klimo Jr.P., Ragel B.T., Rosner M., Gluf W., McCafferty R. Can surgery improve neurological function in penetrating spinal injury? A review of the military and civilian literature and treatment recommendations for military neurosurgeons. Neurosurg Focus. 2010; 28: E4.
12. Benzel E.C., Hadden T.A., Coleman J.E. Civilian Gunshot Wounds to the Spinal Cord and Causa Equina. Neurosurgery. 1987; 20:2
13. Bouhassira D., Attal N., Alchaar H., Boureau F., Brochet B., Bruxelle J., Cunin G., Fermanian J., Ginies P., Grun-Overdyking A., Jafari-Schluep H., Lantéri-Minet M., Laurent B., Mick G., Serrie A., Valade D., Vicaut E. Comparison of pain syndromes associated with nervous or somatic lesions and development of a new neuropathic pain diagnostic questionnaire (DN4). Pain. 2005 Mar;114 (1-2):29–36. doi: 10.1016/j.pain.2004.12.010. Epub 2005 Jan 26. PMID: 15733628.
14. Matson D.: Treatment of compound spine injuries in forward army hospitals. J Neurosurg 3:114–119, 1946
15. Schneider R.C., Webster J.E., Lofstrom J.E.: A follow-up report of spinal cord injuries in a group of World War II patients. J Neurosurg 6:118–126, 1949
16. McCravey A.: War wounds of the spinal cord. A plea for ex- ploration of spinal cord and cauda equina injuries. JAMA 129:152–153, 1945
17. Civilian Gunshot Injuries of the Spinal Cord: A Systematic Review of the Current Literature Gursukhman S. Sidhu MBBS, Arvindera Ghag MD, Vanessa Prokuski BA, Alexander R. Vaccaro PhD, Kristen E. Radcliff MD
18. Heary R.F., Vaccaro A.R., Mesa J.J., Balderston R.A.: Thora- columbar infections in penetrating injuries to the spine. Or- thop Clin North Am 27:69–81, 1996
19. Simpson R.K. Jr., Venger B.H., Narayan R.K.: Treatment of acute penetrating injuries of the spine: a retrospective analysis. J Trauma 29:42–46, 1989]
20. Cybulski G.R., Stone J.L., Kant R.: Outcome of laminectomy for civilian gunshot injuries of the terminal spinal cord and cauda equina: review of 88 cases. Neurosurgery 24:392–397, 1989
21. Waters R.L., Adkins R.H.: The effects of removal of bullet fragments retained in the spinal canal. A collaborative study by the National Spinal Cord Injury Model Systems. Spine 16:934–939, 1991
22. Volkov, Petr Valerievich. Osobennosti diagnostiki i lecheniia bolnykh s ognestrelnymi i koloto-rezanymi raneniiami pozvonochnika i spinnogo mozga mirnogo vremeni [Features of diagnosis and treatment of patients with gunshot and stab wounds of the spine and spinal cord in peacetime]: abstract of thesis for the degree of PhD Candidate in Medicine: 01/14/18 / Volkov Petr Valerievich; [Place of defense: Sklifosovsky Research Institute for Emergency Medicine]. — Moscow, 2014. — 39 p. (In Russ.)
23. Volkov, P.V. Taktika khirurgicheskogo lecheniia bolnykh s ognestrelnymi i koloto-rezanymi raneniiami pozvonochnika i spinnogo mozga [Tactics of surgical treatment of patients with gunshot and stab wounds of the spine and spinal cord] / P.V. Volkov, A.A. Grin // Neirokhirurgiia [Russian Journal of Neurosurgery]. — 2010. — No.2. — P. 72–79. (In Russ.)
«Если трепанация и резекция костей черепа дают неверные результаты, то, разумеется, эти операции еще менее надежны на позвонках. Пробовали трепановать и на шейных и на спинных, и на чресленных позвонках, но насколько мне известно, ни разу с успехом не трепановали в огнестрельных ранах позвоночника». — Н.И. Пирогов, 1865
Позвоночно-спинномозговая травма является одним из наиболее тяжелых видов повреждений. В боевых условиях встречается не так часто — от 1% до 6% в разных конфликтах, однако начиная со Второй мировой войны, доля спинальной травмы увеличилась в общей структуре ранений [1]. Боевые повреждения позвоночника и спинного мозга сопровождаются высокой летальностью (особенно среди раненных с шейным отделом позвоночника) [2]. Большая доля пострадавших остаются инвалидами в течение долгого времени или на всю оставшуюся жизнь. Такая высокая тяжесть повреждения обусловлена нарушением анатомической и функциональной целостности спинного мозга и его элементов. В современных военных конфликтах пулевые ранения отходят на второй план за счет массированного применения артиллерии и мин. Это приводит к пропорциональному увеличению частоты осколочных ранений в общей структуре входящего потока, в т. ч. боевых повреждений позвоночника и спинного мозга. С повышением доли осколочных минно-взрывных ранений увеличивается и количество сочетанных ранений позвоночника. Данная проблема является как никогда актуальной и требует совершенствования методов оказания первой медицинской помощи, транспортировки, диагностики и лечения на разных этапах эвакуации, а также ведения таких пациентов на этапе оказания специализированной медицинской помощи.
Для определения тактики ведения пациентов в настоящее время используется несколько разных классификации, разработанных для травм позвоночника в мирное [9] и военное время.
Классификация повреждений грудопоясничного отдела позвоночника Denis (1983 г.) [6] базируется на анатомическом выделении 3 опорных колонн (рис. 1). Если повреждена одна колонна, то такой перелом считается стабильным и требует консервативного ведения, если повреждено две и более колонны — требуется стабилизация позвоночника.
Для Цитирования:
Антонов Г.И., Мануковский В.А., Чмутин Г.Е., Иванов И.И., Тимонин С.Ю., Келин А.О., Анализ результатов лечения пациентов с боевой травмой позвоночника и спинного мозга. Вестник неврологии, психиатрии и нейрохирургии. 2023;11.
