Теоретические аспекты технологии реабилитации больных после острого нарушения мозгового кровообращения

Журнал: «Медсестра», №8, 2018г.

614.2

Theoretical aspects of technology of rehabilitation of patients, after intense violation of brain blood circulation

Vlasova A. V.

Kuznetsov A. I.

Инсульт — острая сосудистая катастрофа, возникающая вследствие сосудистых заболеваний или аномалий сосудов головного мозга. В России заболеваемость достигает трех случаев на 1000 человек. На долю инсультов приходится 23,5 % общей смертности населения России и почти 40 % смертности от заболеваний системы кровообращения.

До 80 % перенесших инсульт пациентов имеют стойкие неврологические нарушения, обусловливающие инвалидность. Около четверти из этих случаев составляет глубокая инвалидность с потерей возможности самообслуживания.

В связи с этим своевременное оказание адекватной экстренной медицинской помощи при инсульте и полноценная реабилитация относятся к важнейшим задачам системы здравоохранения, клинической неврологии и нейрохирургии.

Сосудистые заболевания всегда лидировали по количеству летальных исходов, а инсульт прочно удерживает второе место в этом списке. Он же занимает третье место среди всех заболеваний нервной системы — об этом говорит статистика ВОЗ. В России ежегодно регистрируется порядка 400 тыс. случаев инсульта, и 35 % из них с летальным исходом. И речь идет о людях всех возрастов, а не только о пожилых, как принято считать.

По официальным данным Федеральной службы государственной статистики Российской Федерации, число неврологических больных с установленным впервые в жизни диагнозом неуклонно растет (рис. 1).

Патология сосудов имеет не только медицинский, но и социальный аспект.

Помимо колоссальных затрат государства на диагностику и лечение инсульта, остается высоким и уровень инвалидизации. Это значит, что заболевший трудоспособного возраста не сможет выполнять свои обязанности, а бремя по его содержанию ляжет на бюджет и родственников.

Распределение численности лиц в возрасте от 30 лет и старше, впервые признанных инвалидами по причине инсульта (данные Минтруда России, расчет Росстата), представлено на рисунке 2.

По данным Территориального органа Федеральной службы государственной статистики по Самарской области, снизилась смертность от неврологических болезней в целом (рис. 3), но увеличились случаи смертности от острого нарушения мозгового кровообращения (рис. 4).

Смертность от острого нарушения мозгового кровообращения по Самарской области с 2010 г. постепенно увеличивалась, а в 2017 г. достигла наивысшей отметки — 591 человек.

Сегодня выявлено множество факторов, которые могут стать причиной развития инсульта. Эти факторы подразделяются на немодифицируемые и модифицируемые, к первым относятся возраст, наследственность и половая принадлежность.

Наиболее значимыми модифицируемыми факторами риска развития инсульта являются высокое АД, аритмия (особенно фибрилляция предсердий), курение, сахарный диабет, гиперлипидемия, гиперхолестеринемия, употребление алкоголя и малоподвижный образ жизни. Предотвращение воздействия данных факторов на человека называется профилактикой.

Специалисты определили разнообразные факторы риска, воздействуя на которые, можно снизить вероятность развития инсульта.

Артериальная гипертензия

Высокое артериальное давление (АД) — наиболее важный фактор риска возникновения инсульта. В большинстве случаев это модифицируемый фактор риска. У людей старше 65 лет АД повышено в 2/3 случаев.

В 70 % случаев возникновения инсульта ведущей причиной является гипертензия [18]. Только лишь лечение артериальной гипертензии (снижение АД до 140/90 мм рт. ст.) уже существенно снижает риск развития инсульта. Согласно рекомендациям ВОЗ, оптимальное АД составляет 120/80 мм рт. ст.

При гипертензии риск развития инсульта повышен в 6–8 раз. Чем выше АД, тем выше риск.

Эффективным методом снижения АД зачастую является изменение характера питания и образа жизни. Тем не менее многим пациентам приходится дополнительно назначать медикаментозную терапию.

Аритмия и фибрилляция предсердий

Согласно докладам, представленным организацией Competence Network Stroke, фибрилляция предсердий значительно увеличивает риск возникновения инсульта (примерно в 5 раз).

Ежегодно приблизительно у каждого двадцатого пациента с фибрилляцией предсердий случается инсульт. При фибрилляции предсердий, развившейся на фоне ревматических пороков сердца, риск инсульта увеличивается в 17 раз.

Сахарный диабет

У больных сахарным диабетом риск возникновения инсульта повышен в 2–3 раза. Даже при адекватном лечении сахарного диабета с целью профилактики вторичных осложнений он, по всей видимости, остается значимым фактором риска развития инсульта. Таким образом, на сегодняшний день неизвестно, можно ли предотвратить инсульт за счет адекватного лечения сахарного диабета.

Согласно научным данным, АД пациентов, страдающих сахарным диабетом, не должно превышать 130/85 мм рт. ст.

Гиперлипидемия

На сегодняшний день лучше изучено влияние повышенного уровня холестерина на риск развития ишемической болезни сердца, чем инсульта. Американская кардиологическая ассоциация рекомендует диету с ограничением потребления соли, жиров и высоким содержанием пищевых волокон, фруктов, овощей и цельнозерновых продуктов (Lichtenstein et al., 2006).

Курение

Курение является независящим от пола фактором риска развития инсульта.

Риск возникновения заболевания среди курильщиков в 6 раз выше, чем у некурящих.

Избавление от этой вредной привычки снижает риск инсульта. Через два года после прекращения курения риск развития инсульта снижается вдвое (Pearson et al., 2002).

Злоупотребление алкоголем

Американская кардиологическая ассоциация рекомендует не злоупотреблять алкоголем (принимать не более бокала вина в день) (Lichtenstein et al., 2006).

Заместительная гормональная терапия

Заместительная гормональная терапия в постменопаузе повышает риск инсульта (Rossouw et al., 2007).

Малоподвижный образ жизни

Регулярные физические нагрузки (30 мин 3 раза в неделю или чаще) снижают риск развития инсульта, а также положительным образом влияют на массу тела, АД, уровень холестерина в крови и толерантность к глюкозе.

Существует линейная зависимость между продолжительностью нагрузок и степенью снижения риска развития инсульта и инфаркта (Lichtenstein et al., 2006).

Особое значение для восстановления нарушенных функций, социальной и психологической реадаптации, профилактики постинсультных осложнений (контрактуры, пролежни, падения и т. д.) имеет раннее начало реабилитации. Многие реабилитационные мероприятия (пассивная гимнастика, массаж, лечение положением, электростимуляция, дыхательная гимнастика, легкая активная гимнастика, занятия по восстановлению речи) могут начинаться уже в самые первые дни острого периода — как только позволит состояние сознания, уровень бодрствования и стабилизация гемодинамических показателей (желательно проведение мониторинга ЭКГ, АД). Активизация больных, включающая перевод в вертикальное положение и обучение ходьбе, при кровоизлияниях большого и среднего размера и больших инфарктах колеблется от 1–2 до 4–6 недель.

Этот срок зависит от объема поражения, наличия или отсутствия дислокации ствола и срединных структур мозга, прорыва крови в желудочки, развития гидроцефалии.

Важное значение для этого периода имеет компьютерная или магнитно-резонансная томография, проводимая в динамике.

При средних и мелких инфарктах и небольших ограниченных гематомах без прорыва крови в желудочки активизацию больных можно проводить на 5-е сутки после инсульта [14].

Систематичность, последовательность и длительность реабилитации реализуется системой этапной реабилитации, которая в идеале осуществляется следующим образом:

1) 1-й этап — реабилитация начинается в ангионеврологическом (или ангионейрохирургическом) отделении, куда больной доставляется в первые часы после инсульта;

2) 2-й этап — по окончании острого периода больной переводится в реабилитационное отделение той же больницы (если он еще самостоятельно не передвигается), в реабилитационный центр (при возможности самостоятельного передвижения и самообслуживания) или в реабилитационный санаторий (при хорошем восстановлении функций), либо он проходит амбулаторную реабилитацию;

3) 3-й этап — амбулаторно-поликлиническая реабилитация: в одних случаях это посещение больным реабилитационных отделений или кабинетов поликлиник, в других — организация реабилитации на дому.

План действий медицинской сестры при остром нарушении мозгового кровообращения представлен на рисунке 5.

Обязательной составной частью реабилитации является профилак тика повторных инсультов. Резко повышается вероятное развитие повторного инсульта у тех больных, у которых имеется один и особенно несколько факторов риска.

Квалифицированная реабилитация в сочетании с профилактикой повторных инсультов позволяет значительно повысить качество жизни больных и членов их семьи.

Отдельно стоящим этапом работы медсестры при инсульте является необходимость общения с самим пациентом и его близкими. Специалист должен быть компетентным, открытым и доступным.

От его действий в этом направлении зависит настрой больного и ответ его организма на проводимые лечебные манипуляции.

Изучив стандарт оказания неотложной помощи (Приказ Министерства здравоохранения РФ от 15 ноября 2012 г. № 928н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения»), был составлен примерный план действий медицинской сестры при инсульте, состоящий из следующего:

1. Вызвать врача.

2. Больного успокоить, придать ему удобное положение и расстегнуть стесняющую одежду.

3. Измерить артериальное давление и подсчитать частоту сердечных сокращений пациента.

4. Дать 100 %-ный увлажненный кислород.

5. Осуществлять мониторинг АД и ЧСС.

Проведение реабилитации в стационаре после инсульта эффективно в том случае, если она проводится в специализированном отделении восстановительного лечения. Специалисты-нейрореабилитологи проводят восстановительное лечение, направленное на коррекцию двигательных нарушений, расстройств речи, памяти и внимания, различных синдромов поражения периферических нервов [5].

Выработка индивидуальной программы реабилитации в стационаре после инсульта осуществляется совместно с кинезотерапевтами (специалистами по восстановлению двигательных функций), физиотерапевтами, врачами ЛФК, рефлексотерапевтами. По необходимости проводятся занятия с логопедом и нейропсихологом.

Реабилитация пациентов, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения, осуществляется при помощи регулярных курсов ноотропной терапии, ЛФК и механотерапии, рефлексотерапии, электромиостимуляции, массажа, физиотерапии.

Зачастую пациентам приходится заново восстанавливать двигательные навыки и учиться самообслуживанию.

При необходимости специалистами в области психиатрии и психологами проводится психокоррекция. Коррекция нарушений речи осуществляется логопедом.

Основными последствиями инсульта, требующими реабилитационных мероприятий, являются следующие три вида нарушений:

• повреждение, дефект (парезы, атаксия, афазия и т. д.);

• нарушение способности (ходьбы, самообслуживания, коммуникации и т. д.);

• нарушение социального функционирования (бытовых навыков, трудоспособности, социальной активности и т. д.).

К основным принципам реабилитации относятся:

• раннее начало реабилитационных мероприятий;

• систематичность и длительность, что может быть обеспечено только хорошо организованной поэтапной системой реабилитации;

• комплексность и адекватность;

• активное участие в реабилитации самого больного, его близких и родных.

Задачами реабилитации постинсультных больных являются:

• восстановление нарушенных функций;

• социальная и психологическая реадаптация;

• профилактика осложнений постинсультного периода;

• профилактика повторных инсультов.

Первичной профилактикой инсульта является здоровое питание с минимальным количеством животных жиров и соли, подвижный образ жизни, уравновешенный и спокойный характер, позволяющий избегать острых стрессовых ситуаций, отсутствие вредных привычек. Предупреждению как первичного, так и повторного инсульта способствует эффективное лечение сердечно-сосудистой патологии (коррекция АД, терапия ИБС и т. п.), дислипидемии (прием статинов), уменьшение избыточной массы тела. В некоторых случаях профилактикой инсульта выступают хирургические вмешательства — каротидная эндартерэктомия, реконструкция позвоночной артерии, формирование экстра-интракраниального анастомоза, оперативное лечение АВМ [3].

Квалифицированная реабилитация в сочетании с профилактикой повторных инсультов позволяет значительно повысить качество жизни больных.