Современные методы планирования количества лечащих врачей в детских санаториях

Журнал: «Санаторно-курортные организации: менеджмент, маркетинг, экономика, финансы», №5, 2017 12:47:00г.

Modern methods of planning the number of attending physicians in children's sanatoria

Studies on the incidence of children over the past 10 years indicate an increase in the incidence of chronic diseases and more common lack of beds in hospitals. Many diseases began to occur at a younger age, there are also increasingly frequent pathologies, and immunity decreases both in children and in other age groups in general. The health of the population is affected by adverse ecological conditions, unstable social and economic situation, problems of organizing medical care. The modern training system of healthcare professionals is often not ready for the increased disease rates in children, which indicates the need to improve existing organizational technologies. The article considers modern methods that can be used to plan the number of physicians in children’s sanatoria, optimal for the implementation of high-quality and timely treatment.

Elena Sabinkova

Keywords: work measurement, children's sanatoria, work rationing.

Нормативно-правовая база в сфере деятельности санаторно-курортных учреждений

Среди прочих изменений в структуре заболеваемости наиболее очевидным является увеличение процента развития хронических детских заболеваний, что напрямую свидетельствует о недостатках в работе системы восстановительного лечения. Санаторно-курортная сфера является одним из этапов такого восстановительного лечения, а потому отрасль также нуждается в совершенствовании технологий и внедрении новых методов лечения. Нормативные документы для отрасли на сегодняшний день имеют лишь рекомендательный характер, они являются частью приказов о порядке оказания медицинской помощи в целом.

Основным нормативно-правовым документом для отрасли является Федеральный закон от 21.11.2011 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». В документе законодательно закреплен порядок оказания медпомощи в зависимости от разных видов и профилей, а также групп заболеваний и рекомендуемые нормативы для работы медицинских организаций.

Кроме этого, в законодательстве Российской Федерации существует приказ Минздрава России от 5.05.2016 «Об утверждении организации санаторно-курортного лечения», однако его реализация и практическое использование на сегодняшний день крайне затруднено по объективным причинам:

1.Приказ не был разработан специально для санаторно-курортной сферы и составлен на базе аналогичных приказов для других видов медицинской помощи. Вследствие этого он содержит системные ошибки, свойственные этому типу документов, и не затрагивает важнейшие аспекты работы подобных организаций, такие как система расчетного способа применения норм труда. Кроме того, в приказе некорректно отражены наименования должностей и прочие организационные моменты.

2.В качестве основного показателя для расчета норм труда медицинских работников в документе обозначено «место размещения», однако этот термин отсутствует в статистике здравоохранения.

3.Пункт об установлении количества должностей на смену противоречит Трудовому кодексу Российской Федерации о практике здравоохранения. Согласно документу, на одну смену устанавливается число должностей меньше единицы: 0,5 или 0,25.

4.В документе не указано никаких нормативных показателей, регулирующих труд и количество должностей в санаториях. В приказе лишь обозначены рекомендации по необходимости ряда медицинских должностей в санаториях, санаториях-профилакториях, грязелечебницах, среди них: врач-стоматолог, медицинский психолог, врач функциональной диагностики, врач-рефлексотерапевт и др. При этом штат специалистов должен формироваться на основании специфики медицинского учреждения, его профиля и материально-технической базы. Величина норматива и возможность штатного обеспечения средним и младшим персоналом в документе никак не отражены.

5.Анализ и сопоставление вышеуказанного приказа 2016 г. и ранее действующего приказа Минздрава СССР в части нормативного числа должностей демонстрируют, что численность младшего и среднего медицинского персонала претерпела серьезные изменения по сравнению с незначительным уменьшением количества врачей на одну койку.

Нехватка среднего и младшего персонала является одной из самых острых проблем медицинских учреждений, в частности санаторно-курортной сферы. Так, согласно приказам, действовавшим в СССР, численность медсестер в штате санаториев для взрослого населения устанавливалась из расчета 4 должности на 50–75 коек, на 75 коек предусматривалось 4,5 должности, если количество коек превышало 75, на каждые следующие 35 коек создавалась еще одна должность медсестры. В санаториях для детей до трех лет на 15 коек предусматривалась одна должность медицинской сестры, для детей старше трех лет — одна должность на 30 коек.

Согласно приказу Минздрава России от 05.05.2016, в санаториях для размещения взрослых предусматривается одна постовая медицинская сестра на 100 коек. Для детских медицинских учреждений в новом приказе утверждается одна медсестра на 50 коек. Такая численность персонала является недостаточной для предоставления квалифицированного ухода и осуществления круглосуточного режима работы. Согласно расчетам, для ведения круглосуточной деятельности необходимо наличие 5 постовых медсестер в штате, следовательно, работать круглосуточно могут только те заведения санаторно-курортной сферы, где количество коек превышает 500 мест (для взрослых) и 250 мест (для детей).

Еще один серьезный недостаток нового приказа Минздрава — отсутствие должности младшей медицинской сестры по уходу за больными. В новом приказе такая должность не предусмотрена. Все эти недостатки приводят к необходимости пересмотра методических подходов к формированию численности персонала санаториев. Для их полноценной работы необходимо разработать новую систему расчета количества медицинских работников, которая соответствовала бы экономическим целям в деятельности каждой отдельной медицинской организации и учитывала бы ее профиль и специфику.

Система планирования численности медработников

Современная система планирования численности медицинских работников основана на традиционных методах нормирования труда с учетом спецификации того или иного заведения. При формировании плана учитывается профиль, специфика лечебного и диагностического процесса, потребности в обслуживании ресурсно-материальной базы санатория, функции тех или иных работников. Для усовершенствования существующей традиционной системы планирования предлагается внедрение к уже существующим методам материалов экспертной оценки, которые позволят диверсифицировать расчеты и сделать их более объективными.

Основой для экспертизы может стать репрезентативная выборка по каждому случаю пребывания ребенка в санатории. При этом работа медицинских работников будет оцениваться сразу по нескольким направлениям, позволяющим составить наиболее реальную картину происходящего. Будут оцениваться:

•работа врачей основных специальностей;

•деятельность специалистов, предоставляющих консультации;

•деятельность врачей вспомогательной лечебно-диагностической службы.

К первой группе специалистов относятся врачи, определяющие основной вектор лечения и руководящие непосредственно самим диагностическим и лечебным процессом. Расчет численности персонала необходимо производить в несколько этапов. На первом этапе расчета нужно сформировать средние нормативные затраты рабочего времени специалиста на день пребывания больного. Для этого можно либо произвести замер фактического времени с использованием словаря хронометража, либо использовать средние отраслевые показатели. Нахождение пациента в санатории разделяется на 4 основные этапа: поступление, обследование, лечение и выписка.

Для каждого из этих этапов трудозатраты будут различаться, что также важно учитывать при исследовании. В процессе поступления пациента необходимо произвести первичный осмотр, ознакомиться с историей болезни и проверить документацию, с которой пациент поступает, собрать анамнез, в том числе и членов семьи, назначить обследование и поставить предварительный диагноз. Также на этом этапе врачом назначается первичное лечение пациента. Трудозатраты врача на этом этапе зависят от того, насколько пациент подготовлен к пребыванию в санатории, тяжести его заболевания и наличия или отсутствия предварительных исследований. Чаще всего пациенты, поступающие в санатории на лечение, уже имеют все необходимые документы — им поставлен окончательный диагноз и назначено профильное лечение.

На следующем этапе — лечении — трудозатраты лечащего врача не имеют особых различий в зависимости от дня пребывания в санатории. В процессе лечения происходит уточнение диагноза (обычно подтверждение): специалист наблюдает за состоянием больного, эффективностью назначенного лечения, может вносить изменения в план лечения в зависимости от результатов. Завершающий этап — выписка — включает в себя документационную подготовку, общение с родственниками пациента и разъяснение поставленных диагнозов, назначение рекомендаций по дальнейшему лечению.

Расчет трудовых затрат медицинского работника

За основу при исследовании затрат врача на день пребывания пациента в санатории берется 6-дневная рабочая неделя. Именно такой норматив действовал в приказах Минздрава СССР, на базе которых производится данный расчет. При перерасчете на 5-дневную рабочую неделю повышается ежедневная нагрузка на специалиста, поскольку количество коек на одного врача при этом остается неизменным. После изучения всех этапов ведения пациента в стационаре можно обозначить затраты времени врача на одного пациента как средневзвешенный показатель по дням пребывания. Для расчетов необходимо использовать формулу

T = (tn + (t2 + t3 +… + tn) + tв + ton × α) / m × 0,82.

В этой формуле T означает средневзвешенные затраты рабочего времени одного специалиста на день пребывания в учреждении, t2, t3… tn — затраты в каждый день пребывания на протяжении всего периода лечения. Символ tв в формуле означает временные затраты специалиста в день выписки, m — средняя продолжительность нахождения пациента в санатории. Коэффициент 0,82 означает соотношение количества рабочих дней специалиста по отношению к числу календарных дней в году при условии 6-дневной рабочей недели. Согласно данным дневника хронометража в среднем врач-педиатр тратит при поступлении ребенка в санаторий на осмотр и составление плана лечения около 12,6 минуты, в период лечения ежедневные затраты составляют 14,8 минуты, во время выписки на одного пациента тратится около 65,5 минуты.

При постановке полученных данных в вышеуказанную формулу получается, что при среднем пребывании ребенка в санатории в 21,9 дня средние затраты врача на одного ребенка составляют около 13 минут. При этом продолжительность осмотра в день составляет 10,5 минуты на одного ребенка. После проведения этих расчетов необходимо обратиться к экспертному мнению, согласно которому необходимая продолжительность осмотра составляет 11,8 минуты, однако в таком случае средние затраты на одного больного ежедневно увеличиваются до 14,1 минуты.

Следующим этапом расчета является определение нагрузки в отношении количества больных, обслуживаемых ежедневно. Для этого необходимо разделить продолжительность ежедневного рабочего времени на средние временные затраты на одного пациента. Для расчета используется формула (2)

Nб = (В × к) / T.

Nб в данной формуле означает количество пациентов на одного специалиста согласно нормативным документам, В — продолжительность рабочего времени (за один день с учетом 6-дневной рабочей недели), Т — средние затраты времени врача на одного пациента, рассчитанные по формуле, указанной выше. На основании расчетов из формулы (1) становится очевидно, что количество фактических осмотров превышает количество рекомендуемых экспертами. Фактическое число осмотров составляет 27,7, при этом экспертная частота равняется 25,5.

Далее наступает стадия третьего этапа расчета по формуле (3):

Nk = (Nб × 365) / R.

Nk в данной формуле — это количество мест размещения на одного специалиста, Nб — количество обслуживаемых пациентов в день, R — плановое число дней работы одной койки в году. Несмотря на то что изначально данные методические подходы к формированию численности лечащих врачей в санаториях были разработаны для планирования больничной помощи, исследования доказывают, что они полностью применимы и для расчета численности штата в санаториях. Плановое число работы одной койки R для формулы (3) можно рассчитать по формуле (4):

R = 365 — t — F × t.

Плановый оборот койки в году можно определить по формуле (5):

F = (365 — t1) / T + to.

T1 в этой формуле соответствует среднему времени простоя койки на период ремонта (в среднем это 10–15 дней), to означает время, которое необходимо для проведения санации койки после выписки одного больного и подготовки к размещению другого, T — это средняя продолжительность пребывания одного больного на койке. Таким образом, согласно расчетам по этим формулам при средней продолжительности нахождения пациента в санатории в 21,9 дня плановый оборот койки равняется 15,5. При этом плановое число работы койки в году равняется 339,5, а нормативное количество коек на одного врача равняется 29,8 при учете только фактического числа осмотров и 27,4 коек при учете экспертного мнения.

Данная методика позволяет использовать научное обоснование норм труда в процессе планирования численности лечащих врачей в санаториях, методика также может быть использована в разработке клинических протоколов лечения и при экономическом анализе деятельности учреждения.