Синдром раздраженного кишечника. Возможности физиотерапии

Журнал: «Санаторно-курортные организации: менеджмент, маркетинг, экономика, финансы», №4, 2015г.

615.8;616.3

Irritable bowel syndrome. Phisiotherapy’s opportunities

Irritable bowel syndrome (IBS) is a topical issue of modern gastroenterology. Existing approaches to the treatment of IBS are not sufficiently effective in some patients, therefore, there still remains the search for new methods of treatment. The purpose of this literature review is to summarize the experience of the application of physical therapy techniques in the treatment of IBS and justify their relevance from the point of view of the pathogenesis of the disease.

O.L. Filippova

E.V. Statsenko

G.R. Bikbavova

N.S. Labuzina

E.I. Sazonova

Keywords:irritable bowel syndrome, transcranial electrical stimulation, mesodiencephalic modulation, interference therapy, magnetic therapy, biofeedback therapy

Понятие об СРК

Синдром раздраженного кишечника (СРК) — нарушение функции кишечника, при котором боль или дискомфорт связаны с изменением частоты дефекации или консистенции стула. Согласно Римским критериям III, подобные симптомы должны иметь место не менее 3-х месяцев за прошедший год, не реже 3-х раз в месяц [2, 3]. Выделяют 4 клинических варианта СРК: СРК с запорами; СРК с диареей; смешанный СРК и неклассифицируемый СРК.

В России за медицинской помощью c симптомами СРК обращаются около 10% больных [20]. В США СРК является самой частой причиной обращения к гастроэнтерологу, им страдает 15–20% взрослого населения. Большинство пациентов с диагнозом СРК — лица трудоспособного возраста (20–40 лет), женщины болеют в 1,5–2 раза чаще мужчин [2, 11].

Причинами СРК являются психосоциальные факторы, стрессовые ситуации, нарушение копинга (способности преодолевать стресс), генетическая предрасположенность, перенесенная кишечная инфекция [3, 10].

При СРК имеют место дискоординация моторики и висцеральная гиперчувствительность, обусловливающие симптоматику заболевания. Длительно протекающее воспаление приводит к раздражению чувствительных нервных окончаний в стенке кишки и снижению порога болевой чувствительности. Постоянная афферентная импульсация от раздраженных рецепторов по вегетативным нервным волокнам приводит к формированию очагов застойного возбуждения в подкорковых структурах ЦНС — в ядрах таламуса и гипоталамуса [8], нарушениям антиноцицептивной системы мозга и дефициту эндогенных опиатов [10].

Морфологические изменения при СРК не выявляются доступными на сегодняшний день средствами медицинской визуализации, но это, вероятно, не значит, что их нет. Предполагают, что изменения имеют место на ультраструктурном уровне, и они обусловлены генетически [3]. По результатам ряда исследований, среди пациентов с СРК имеет место нарушение экспрессии генов, ответственных за синтез белка межклеточных контактов эпителиоцитов кишечника, а так же дефект сигнальных молекул, регулирующих взаимодействие кишечной стенки и просветной микрофлоры [19]. Следствие таких нарушений — повышение проницаемости клеточной стенки и персистирующее воспаление не достигающее макроскопических проявлений [3].

Придается большое значение и роли просветной микрофлоры в патогенезе СРК [9, 21]. Механизмы этого нарушения стали ясны после открытия РНК — интерференции [24]. Короткие фрагменты бактериальной РНК способны блокировать экспрессию генов в клетке и тем самым подавлять синтез белков в эпителиоцитах кишечника и запускать цепь патологических реакций, описанную выше [22].

При обследовании пациентов с СРК необходимо исключить симптомы тревоги, свидетельствующие о возможном наличии более тяжелого органического заболевания [11].

Направлениями в терапии СРК являются диета с учетом клинического варианта СРК, купирование болевого синдрома, нормализация моторных нарушений кишечника, состава кишечной микрофлоры, нормализация функции центральной нервной системы и снижение висцеральнойчувствительности, психотерапия, релаксационные методы [2, 11]. Несмотря на большое внимание к пациентам с СРК, индивидуальный подход в подборе медикаментозного лечения и психотерапевтической коррекциив США лишь 38% пациентов с этим диагнозом ощущают улучшение на фонетерапии [11]. В остальных случаях приходится искать другие пути решения. С патогенетической точки зрения физиотерапевтические методики могут быть весьма полезны в лечении СРК.

Физиотерапевтические методы лечения СРК

Биофидбэктерапия. Сам термин biofeedback (англ.) переводится как «биологическая обратная связь». Это нефармакологический метод лечения с использованием специальной аппаратуры для регистрации, усиления и «обратного возврата» пациенту физиологической информации. Пациенту в виде визуальной или звуковой информации представляются состояние текущих значений его физиологических показателей.

Цель занятий — научить пациента управлять непроизвольными функциями организма, сформировать адекватное расслабление сфинктера при растяжении прямой кишки [9]. В терапии СРК с запорами биофидбек-тренировки направлены на управление мышцами тазового дна и брюшного пресса.Обучение выполняют с помощью сенсорного датчика с манометром, помещенного в задний проход и прямую кишку. Наполнение прямой кишки имитируют наполнением воздухом баллона. В процессе тренировки осуществляется постоянный мониторинг тонуса анального сфинктера и диафрагмы таза. По результатам исследования [1] проведенного при участии 140 пациентов с СРК, убольных был снижен порог первого ощущения растяжения и податливость прямой кишки к растяжению. У 23% пациентов это сопровождается повышенным тонусом анального сфинктера, т. е. имеет место дисфункция тазового дна. При сочетании СРК и дисфункции тазового дна медикаментозные методы лечения купируют болевой синдром, но не решают проблему запора. Таким образом, биофидбектерапия — методика выбора для пациентов СРК с запорами. Положительный результат от терапии имеет место у 60–70% пациентов и проявляется прекращением запоров, а также облегчением абдоминального болевого синдрома [20]. Эффективность методики при СРК оценена в рандомизированных исследованиях, и доказано, чтопсихотерапия в виде гипноза не имеет преимуществ перед этим методом, при условии, что биофидбектерапия более экономичный метод лечения [23].

Учитывая патогенетические особенности СРК перспективно использование методов трансцеребральной электротерапии в лечении данной патологии.

Мезодиэнцефальная модуляция (МДМ) — метод воздействия импульсными токами различной частоты на срединные структуры головного мозга.Сагитальнолобно-затылочное расположение электродов воздействуя на область таламуса, гипоталамуса, гипофиза, лимбическую ситему способствует выбросу в кровь опиоидных пептидов, гормонов гипофиза [12], уменьшая дефицит эндогенных опиатов у больных СРК. Пока немногочисленные исследования подтверждают эффективность метода — у 60% пациентов с СРК купируется болевой синдром, в 55% случаев улучшается моторная функция кишечника [4]. Т.о., МДМ способствует улучшениюсинаптической передачи в подкорковых структурах, формирует устойчивые межнейрональные контакты, активно функционирующие после прекращения курса терапии [6].

В основе метода транскраниальной электростимуляции (ТЭС) лежит активация a-ритмов, вызывающих состояние релаксации и подавление стрессовых реакций, повышается содержание эндорфинов и энкефалинов.Отличием от МДМ является иное расположение электродов (лоб-сосцевидные отростки) [15].После курса ТЭС в группе пациентов, страдающих СРК с запорами, отмечается значимое увеличение частоты дефекаций в неделю, а в группе пациентов с СРК с диареей — уменьшение частоты дефекаций в неделю [13]. Улучшение моторной функции кишечника подтверждено методом электрогастроинтестинографии [13].

Интерференцтерапия (ИТ) может быть применена как транскраниально, так и на переднюю брюшную стенку (локально). У пациентов с СРК с диареей эффективна трансцеребральная ИТ, а у пациентов с СРК с запорами — локальная ИТ [4]. В обеих группах пациентов имеет место значимый анальгетический эффект и нормализация стула у большей части испытуемых. Данный методположительно влияет на состав и метаболическую активность кишечной микрофлоры [4].

Динамическая электрон ейростимуляция (ДЭНАС) — воздействие на акупунктурные зоны при помощи нейроподобного низкочастотного электрического импульса [14]. Крупных исследований по применению аппарата ДЭНАС в терапии СРК пока нет. Однако в группе из 15 пациентов, страдающих СРК с запором через 3–4 сеанса терапии у 12 пациентов полностью купировался болевой синдром, 10 больных отказались от слабительных в связи с нормализацией стула, стойкий эффект от терапии сохранялся в течение 3 месяцев [7].

В терапии СРК особое место от водится пр именению импульсного магнитного поля — магнитотерапии. При этом результаты воздействия низкочастотным бегущим импульсным магнитным полем по абдоминальной методике купируют болевой синдром у 38% больных СРК и способствуют нормализации стула у 15% и 18% пациентов с запорами и диареей соответственно [4]. По результатам исследования, проведенного на базе Пятигорского государственного НИИ курортологии, более эффективно применение комбинации питьевых минеральных вод низкой и средней минерализации, радоновых ванн и динамической магнитотерапии. Методика магнитотерапии в данном исследовании была несколько иной — индукторы низкочастотного бегущего реверсивного магнитного поля располагались как в области обоих подреберий, так и транскраниально. Результаты доказывают эффективность комбинированного лечения — регресс боли в 91% случаев и нормализация дефекации в 87% случаев. В подгруппе пациентов, получавших лечение только радоновыми ваннами и минеральной водой данные показатели составили 75% и 67% соответственно. Отдельно следует сказать о влиянии лечения на психоэмоциональный статус и качество жизни пациентов. Улучшения имели место у 86,8% и 90% соответственно [5].

Применение чрезкожной лазеротерапии с использованием гелий-неонового лазера в лечении СРК показывает положительные результаты. В группе пациентов, получающих как лазеротерапию, так и медикаментозное лечение, в течение 10–14 дней у 100% купировался болевой синдром. В контрольной группе, получавшей только медикаменты, болевой синдром сохранялся у 1/4 пациентов. Кроме того, через месяц после проведенного курса лазерной терапии, в слизистой сигмовидной кишки у пациентов отмечено увеличение содержания серотонинпродуцирующих хромаффинных клеток, чего не наблюдалось в контрольной группе [17].

Заключение

Терапия синдрома раздраженной кишки — сложная задача практикующего врача. Современные методы медикаментозного лечения и психотерапии не позволяют в полной мере избавить пациентов от боли и нарушения стула. В такой ситуации на помощь приходит физиотерапия. Исследования в этой области свидетельствуют о высокой эффективности методик локального воздействия на переднюю брюшную стенкуи транскраниальных методов лечения. Воздействие обосновано патогенетически, оно прерывает патологическую болевую импульсацию, позитивно сказывается на физическом и психоэмоциональном состоянии пациентов. Зачастую оказывается, что применение комбинации физиотерапевтических факторов более эффективно, чем монотерапия. При СРК с запорами более эффективна локальная интерференцтерапия, а при СРК с диареей — транскраниальная. Методы лазеротерапии и рефлексотерапии показывают положительные результаты, но требуют дальнейшего изучения эффектов в крупных исследованиях. Биофидбек-терапия показана пациентам, у которых СРК сочетается с гипертонусом анального сфинктера. Таким образом, физиотерапия обладает широкими возможностями в терапииСРК, это направление требует внимания и дальнейшего изучения.