Рак поджелудочной железы

Журнал: «Справочник врача общей практики», №11, 2018г.

616.37–006.04

Pancreatic cancer

Pancreatic cancer is a malignant tumor originating from the epithelium of the glandular tissue or pancreatic ducts. The incidence of pancreatic cancer increases annually. This disease ranks sixth in prevalence of cancer among the adult population. It affects mainly the elderly, men and women equally often. Ultrasound and computed tomography with bolus contrast enhancement are traditional diagnostic methods. The prognosis is conditionally unfavourable. Modern surgical techniques can reduce perioperative mortality up to 5%.

Gleb Borsuk, PhD Candidate in Medicine, Associate Professor, Oncologist, Moscow, BorsukTO-OD@yandex.ru

Keywords:pancreatic cancer, diagnosis, treatment, prevention

Рак поджелудочной железы — быстро прогрессирующая злокачественная опухоль, исходящая из эпителия поджелудочной железы.

ЭТИОЛОГИЯ

У 10 % больных раком поджелудочной железы развитие заболевания связано с наличием известных наследственных синдромов. Наиболее распространенные — синдром Пейтца-Егерса, синдром Линча и синдром наследования рака молочной железы и яичников, связанный с мутациями генов BRCA. У оставшихся пациентов рак поджелудочной железы имеет спорадический характер. В качестве факторов риска развития данной патологии рассматриваются: недостаток витамина Д3, злоупотребление алкоголем, хронический панкреатит, сахарный диабет, курение, ожирение, низкая физическая активность [1].

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Протоковая аденокарцинома с ее более редкими микроскопическими вариантами составляет приблизительно 95 % всех экзокринных новообразований поджелудочной железы. Поэтому данные о заболеваемости и смертности от рака поджелудочной железы фактически отражают таковые при протоковой аденокарциноме.

В структуре онкологических заболеваний населения России в 2015 г. рак поджелудочной железы составил 3,3 %. Абсолютное число новых случаев в 2015 г. составило 8791 среди мужского населения и 8924 среди женщин. Средний возраст заболевших — 64,6 и 70,3 года соответственно.

«Грубые», нестандартизированные показатели заболеваемости раком поджелудочной железы в России в 2015 г. составили среди мужчин 12,96, среди женщин 11,36 на 100 тысяч населения. Стандартизированные по возрасту показатели заболеваемости раком поджелудочной железы составили: среди мужчин — 9,14, среди женщин — 5,16 на 100 тысяч населения. Прирост показателей заболеваемости раком поджелудочной железы среди мужчин за предшествующие 10 лет составил 9,39 %, среди женщин — 14,95 % [5].

В структуре смертности от онкологических заболеваний в России в 2015 г. рак поджелудочной железы составил 5,9 %, что соответствует пятому месту после рака легкого, желудка, ободочной кишки и молочной железы. Средний возраст умерших от рака поджелудочной железы мужчин — 64,8 года, женщин — 71,3 года. Нестандартизированные показатели смертности от рака поджелудочной железы в России в 2015 г. составили среди мужчин 12,96, среди женщин 11,04 на 100 тысяч населения. Стандартизированные по возрасту показатели смертности от рака поджелудочной железы в России в 2015 г. среди мужчин — 9,15, среди женщин — 4,83 на 100 тысяч населения. Прирост показателей смертности от рака поджелудочной железы среди мужчин за предшествующие 10 лет составил 5,6 %, среди женщин — 7,61 %.

Представленные данные свидетельствуют о росте заболеваемости и смертности от рака поджелудочной железы в России преимущественно среди женщин [2].

КОДИРОВАНИЕ ПО МКБ-10

Классификация по МКБ-10:

Злокачественное новообразование поджелудочной железы (С25):

C25.0 головки поджелудочной железы;

C25.1 тела поджелудочной железы;

C25.2 хвоста поджелудочной железы;

C25.3 протока поджелудочной железы;

C25.4 островковых клеток поджелудочной железы;

C25.7 других частей поджелудочной железы;

C25.8 поражение поджелудочной железы, выходящее за пределы одной и более вышеуказанных локализаций;

C25.9 поджелудочной железы неуточненное.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Международная гистологическая классификация (классификация ВОЗ, 4-е издание, 2010 г)

– Эпителиальные опухоли

• доброкачественные (ацинарноклеточная цистаденома, серозная цистаденома);

• предзлокачественные изменения поджелудочной железы (панкреатическая интраэпителиальная неоплазия 3 степени (PanIN-3); внутрипротоковая папиллярная муцинозная опухоль с лёгкой или умеренновыраженной дисплазией; внутрипротоковая папиллярная муцинозная опухоль с тяжелой дисплазией; внутрипротоковая тубулопапиллярная опухоль; муцинозная кистозная опухоль с легкой или умеренно выраженной дисплазией; муцинозная кистозная опухоль с тяжелой дисплазией);

• злокачественные (протоковая аденокарцинома (аденоплоскоклеточный рак; коллоидный рак (муцинозный некистозный рак); гепатоидный рак; медуллярный рак; перстневидноклеточный рак; недифференцированный рак; недифференцированный рак с остеокластоподобными гигантскими клетками); ацинарноклеточная карцинома; ацинарноклеточная цистаденокарцинома; внутрипротоковая папиллярная муцинозная опухоль ассоциированная с инвазивным раком; смешанный ацинарно-протоковый рак; смешанный ацинарно-нейроэндокринный рак; смешанный ацинарно-нейроэндокринно-протоковый рак; смешанный протоково-нейроэндокринный рак; муцинозная кистозная опухоль ассоциированная с инвазивным раком; панкреатобластома; серозная цистаденокарцинома; солидно-псевдопапиллярная опухоль).

– Нейроэндокринные опухоли (нейроэндокринная микроаденома поджелудочной железы, нейроэндокринная опухоль (функционально неактивная нейроэндокринная опухоль поджелудочной железы G1, G2; нейроэндокринная опухоль G1; нейроэндокринная опухоль G2); нейроэндокриный рак; крупноклеточный нейроэндокринный рак; мелкоклеточный нейроэндокринный рак; EC леточная, серотонинпродуцирующая нейроэндокринная опухоль (карциноид); гастринома; глюкагонома; инсулинома; соматостатинома; VIPома).

– Зрелая тератома.

– Мезенхимальные опухоли.

– Лимфомы.

– Вторичные опухоли.

СТАДИРОВАНИЕ

Стадирование рака поджелудочной железы по системе TNM (7-е издание, 2010 г.)

Первичная опухоль (T):

  • Тx — недостаточно данных для оценки первичной опухоли,
  • Tis — карцинома in situ,
  • T1 — опухоль ограничена поджелудочной железой до 2 см в наибольшем измерении,
  • Т2 — опухоль ограничена поджелудочной железой более 2 см в наибольшем измерении,
  • Т3 — опухоль распространяется за пределы поджелудочной железы без вовлечения чревного ствола или верхней брыжеечной артерии,
  • Т4 — опухоль распространяется на чревный ствол или верхнюю брыжеечную артерию.

Региональные лимфатические узлы (N):

  • Nx — недостаточно данных для оценки регионарных лимфоузлов,
  • N0 — нет признаков метастатического поражения регионарных лимфоузлов,
  • N1 — наличие метастазов в регионарных лимфоузлах.

Адекватное послеоперационное стадирование предполагает морфологическое изучение минимум 10 лимфатических узлов.

К регионарным лимфоузлам относятся следующие панкреатические лимфоузлы:

  • верхние — лимфоузлы выше головки и тела,
  • нижние — лимфоузлы ниже головки и тела,
  • передние — передние панкреатодуоденальные лимфоузлы, лимфоузлы вокруг общего желчного протока, проксимальные брыжеечные лимфоузлы,
  • селезеночные — лимфоузлы ворот селезенки и хвоста поджелудочной железы для опухолей тела и хвоста,
  • чревные — чревные лимфоузлы только для опухолей головки.

Отдаленные метастазы (M):

M0 — нет отдаленных метастазов;

M1 — наличие отдаленных метастазов.

Группировка по стадиям представлена в таблице 1.

ДИАГНОСТИКА

Жалобы и анамнез

Рекомендуется тщательный сбор жалоб и анамнеза у пациента. Сбор информации о жалобах и деталях анамнеза проводится с целью выявления факторов, которые могут повлиять на выбор тактики лечения.

У всех больных после подтверждения диагноза рекомендуется собрать семейный анамнез и проанализировать его на возможное наличие наследственного заболевания. Информация о наследственной этиологии позволяет определить пациентов, нуждающихся в проведении генетического тестирования. Положительные результаты генетического тестирования позволяют рекомендовать родственникам пациента пройти генетическое тестирование, а также влияют на выбор тактики лечения самого пациента [3].

Физикальное обследование

Рекомендуется тщательный физикальный осмотр. Особого внимания требуют оценка общего состояния по шкале ECOG, оценка алиментарного статуса, болевого синдрома, температуры тела, гемодинамики, цвета кожных покровов и склер, увеличения периферических лимфоузлов, наличие асцита.

Лабораторная диагностика

Рекомендуется выполнять серию анализов крови. Рекомендовано выполнить развернутые клинический и биохимический анализы крови с показателями функции печени, почек, онкомаркеры РЭА, СА 19–9, исследование свёртывающей системы крови, общий анализ мочи.

Инструментальная диагностика

Рекомендуется выполнить биопсию новообразования. Хирургическое вмешательство в ряде случаев может быть выполнено без морфологического подтверждения; назначение консервативного лечения требует обязательной верификации ввиду значительной вероятности ложноположительных заключений инструментальных методов исследования.

В случае риска осложнений, связанных с биопсией при планировании гистологического исследования, следует выполнить тонкоигольную пункцию образования (чрескожную или эндоскопическую) и получить материал для цитологического анализа.

Рекомендуется выполнить ЭГДС.

ЭГДС — обязательный метод исследования пациентов с подозрением на опухоль поджелудочной железы.

ЭГДС позволяет визуализировать инвазию двенадцатиперстной кишки, оценить степень опухолевого стеноза двенадцатиперстной кишки, уточнить локализацию и местную инвазию опухоли в органах билиопанкреатодуоденальной зоны.

Рекомендуется выполнить КТ органов брюшной полости и грудной клетки с внутривенным контрастированием.

КТ органов брюшной полости и грудной клетки позволяет (а) визуализировать опухоль в поджелудочной железе, оценить ее размеры, связь с близлежащими органами и крупными сосудами, (б) выявить метастазы опухоли.

Рекомендуется выполнить рентгенографию грудной клетки при невозможности выполнения КТ. КТ органов грудной клетки с большей чувствительностью и специфичностью, чем рентгенография, способна выявить метастазы в легких, а также в лимфоузлах средостения. Минимально допустимый объем обследования предполагает выполнение рентгенографии органов грудной клетки [1].

Рекомендуется выполнить УЗИ брюшной полости и малого таза при невозможности выполнения КТ.

УЗИ — наиболее простой метод визуализации образования в поджелудочной железе и оценки других органов и тканей на наличие метастазов.

Однако этот метод существенно уступает КТ в отношении оценки инвазии сосудов, что важно при оценке резектабельности. Женщинам рекомендуется дополнить УЗИ исследованием малого таза в связи с риском метастазирования в придатки матки.

Рекомендуется выполнить ангиографию при планировании хирургического лечения. ангиография применяется для установления резектабельности опухоли поджелудочной железы при сомнительных и недостаточных для решения указанной задачи данных КТ.

Рекомендуется выполнить эндосонографию для навигации при выполнении биопсии или при необходимости дополнительной оценки распространенности опухоли. Эндосонография является высокочувствительным методом оценки инвазии опухоли поджелудочной железы в прилежащие анатомические структуры, в том числе 12-перстную кишку, желчные протоки и крупные сосуды. Эндосонография может служить методом визуализации при выполнении биопсии новообразования.

Кроме того, нейролизис чревного сплетения может быть выполнен с помощью эндосонографии как метода визуализации.

Рекомендуется выполнить ЭРХПГ при наличии механической желтухи, требующей выполнения стентирования общего желчного протока. Ввиду сложности и вероятности осложнений данный метод в настоящее время наиболее часто используется при выполнении стентирования общего желчного протока при механической желтухе. Метод высокоинформативен в установлении опухолевой природы изменений в поджелудочной железе. Он может быть использован при необходимости дифференциальной диагностики рака и хронического панкреатита.

ЭРХПГ позволяет осуществить забор материала для морфологического исследования [2].

Рекомендуется выполнить МРТ с внутривенным контрастированием при подозрении на наличие метастазов в печени, которые не удалось подтвердить / исключить другими методами или МРХПГ при наличии механической желтухи, требующей миниинвазивного дренирования желчных протоков. МРТ с большей чувствительностью и специфичностью способна визуализировать метастазы рака в печени, поэтому рекомендуется при подозрении на наличие метастазов в печени, когда их подтверждение изменит тактику лечения. MRCP позволяет судить о природе стриктуры панкреатического протока, внутри- и внепеченочных желчных протоков, что сделает необязательным в дальнейшем выполнение ЭРХПГ.

Рекомендуется выполнить ПЭТ / КТ при невозможности исключить метастатический процесс другими методами исследования.

Добавление ПЭТ / КТ к стандартным методам визуализации увеличивает чувствительность выявления отдаленных метастазов с 57 % до 87 %.

В отдельных случаях при подозрении на наличие отдаленных метастазов, когда их подтверждение изменит тактику лечения, рекомендуется выполнить ПЭТ / КТ. Рекомендуется выполнить остеосцинтиграфию при подозрении на метастатическое поражение костей скелета.

Рекомендуется выполнить лапароскопию при подозрении на диссеминацию опухоли по брюшине или при невозможности морфологической верификации диагноза другими методами.

Следует провести МРТ или КТ головного мозга с внутривенным контрастированием при подозрении на метастатическое поражение головного мозга.

Рекомендуется выполнить ЭКГ.

Иная диагностика

Рекомендуется генетическое консультирование в случае наличия в семейном анамнезе опухолевых заболеваний.

В первую очередь генетическое консультирование и определение герминальной мутации BRCA1 и 2 целесообразно при наличии одной или более близких родственниц, страдавших раком яичников в любом возрасте или раком молочной железы в возрасте до 50 лет, или двух родственников, страдавших раком поджелудочной железы, яичников, молочной железы или предстательной железы.

Следует осуществить гистологическое исследование хирургически удаленного опухолевого препарата.

При этом в морфологическом заключении желательно отразить следующие параметры:

– расстояние до проксимального и дистального краёв резекции;

– размеры опухоли;

– гистологическое строение опухоли;

– степень дифференцировки опухоли;

– общее число исследованных и пораженных лимфоузлов;

– наличие поражения краев резекции (отрицательный результат также должен быть констатирован);

– наличие лимфоваскулярной, периневральной инвазии (отрицательный результат также должен быть констатирован);

– степень регрессии опухоли в случае предоперационной терапии.

МЕТАСТАЗИРОВАНИЕ

Лимфогенное метастазирование рака поджелудочной железы имеет четыре стадии. На первой стадии поражаются панкреатодуоденальные лимфатические узлы (около головки поджелудочной железы), на второй — ретропилорические и гепатодуоденальные, затем чревные и верхнебрыжеечные лимфатические узлы и на четвертой стадии — забрюшинные (парааортальные) лимфатические узлы.

Гематогенное метастазирование приводит к развитию отдаленных метастазов в печени, легких, почках, костях.

Кроме того, наблюдается имплантационный перенос опухолевых клеток по брюшине.

ЛЕЧЕНИЕ

Хирургическое лечение

При резектабельном раке поджелудочной железы I–III стадий (Т1-3 N0-1 M0) рекомендуется на первом этапе проведение хирургического лечения.

Операция проводится при отсутствии абсолютных противопоказаний; объем операции определяется локализацией и местным распространением опухоли.

При сомнительно резектабельном и нерезектабельном раке поджелудочной железы (Т3-4 N0-1 M0) рекомендуется направлять пациентов в крупные хирургические центры для повторной оценки возможности удаления опухоли [3].

Критерии резектабельности рака поджелудочной железы изложены в таблице 2.

Если при операции по поводу рака головки поджелудочной железы процесс признается нерезектабельным, рекомендуется выполнить формирование обходных анастомозов для профилактики механической желтухи и стеноза верхних отделов ЖКТ.

При функционально неоперабельном раке поджелудочной железы (на фоне тяжелой сопутствующей патологии) рекомендуется проведение паллиативного лекарственного лечения, миниинвазивных процедур (например, ЧЧХС, стентирование общего желчного протока, стентирование двенадцатиперстной кишки) для купирования симптомов желтухи или высокой тонкокишечной непроходимости, а также симптоматической терапии.

Решение о невозможности хирургического лечения может приниматься только на консилиуме с участием хирурга, терапевта, анестезиолога / реаниматолога.

При локализации карциномы в головке поджелудочной железы рекомендуется выполнять гастропанкреатодуоденальную резекцию.

При технической возможности и достаточном опыте хирурга возможно выполнение операции лапароскопическим доступом. Стандартный объем лимфодиссекции предполагает удаление следующих лимфатических узлов: надпилорические и подпилорические лимфатические узлы, лимфоузлы по ходу печеночной артерии и чревного ствола с его ветвями, лимфоузлы вдоль общего желчного протока, лимфоузлы вокруг пузырного протока, ретропанкреатические лимфоузлы, лимфоузлы по нижнему краю головки поджелудочной железы, лимфоузлы по правой полуокружности верхней брыжеечной артерии, лимфоузлы по верхнему краю головки поджелудочной железы.

При локализации карциномы в теле или хвосте поджелудочной железы рекомендуется выполнять дистальную субтотальную резекцию поджелудочной железы, включающую удаление тела, хвоста железы, а также селезенки.

При технической возможности и достаточном опыте хирурга возможно выполнение операции лапароскопическим доступом. Рекомендовано удаление следующих групп лимфозулов: лимфоузлы ворот селезенки, лимфоузлы вдоль селезеночной артерии, лимфоузлы по нижнему краю поджелудочной железы.

При поражении карциномой всех отделов поджелудочной железы рекомендуется выполнить тотальную панкреатэктомию.

Консервативное лечение

При погранично резектабельном раке поджелудочной железы (Т3-4 N0-1 M0) рекомендуется проведение предоперационной химиотерапии с последующей оценкой результатов; при отсутствии отрицательной динамики рекомендуется выполнение операции.

Единого протокола индукционной терапии не существует. Основным методом лечения остается химиотерапия. Режимы химиотерапии аналогичны изложенным для лечения метастатического рака (табл. 4).

При нерезектабельном раке поджелудочной железы (Т3-4 N0-1 M0) рекомендовано проведение индукционной терапии с последующей повторной оценкой резектабельности.

Комментарий: основным методом индукционной терапии является химиотерапия.

Режимы химиотерапии аналогичны режимам, предложенным для лечения метастатического рака (табл. 4). Роль лучевой терапии в рамках индукционной терапии рака поджелудочной железы окончательно не определена.

При достижении резектабельности рекомендуется выполнение операции.

Если лучевая терапия не привела к достижению резектабельности, следует осуществить курс поддерживающей химиотерапии, чтобы общая длительность химиотерапии составила около 6 месяцев.

Применение поддерживающей химиотерапии более 6 месяцев (например, до прогрессирования опухоли) также является оправданной опцией ввиду отсутствия клинических исследований, посвященных вопросу длительности химиотерапии в этой группе пациентов. Решение о продолжении химиотерапии до прогрессирования должно приниматься с учетом динамики эффекта и переносимости данного лечения.

При резецированном раке поджелудочной железы I–III стадий (Т1-3 N0-1 M0) всем пациентам при отсутствии противопоказаний рекомендована адъювантная химиотерапия.

Лечение должно быть начато в течение 3 месяцев после операции (оптимально в течение 6 недель). Если послеоперационные осложнения не позволяют начать химиотерапию в течение 3 месяцев, проведение адьювантной химиотерапии в более поздний период нецелесообразно, показано динамическое наблюдение и назначение лечения по факту прогрессирования болезни. Длительность адьювантной химиотерапии составляет 6 месяцев.

Режимы адьювантной химиотерапии представлены в таблице 3.

Рекомендуется проводить химиотерапию неметастатического рака поджелудочной железы общей длительностью 6 месяцев.

В случае применения предоперационной химиотерапии длительностью 6 месяцев с последующим хирургическим лечением, после операции рекомендовано динамическое наблюдение без адьювантной терапии. Если длительность предоперационной химиотерапии была меньше 6 месяцев, рекомендовано применение адьювантной химиотерапии таким образом, чтобы общая продолжительность химиотерапии составила 6 месяцев.

При метастатическом раке поджелудочной железы рекомендуется применение системной химиотерапии.

Рекомендуемые режимы химиотерапии I линии при раке поджелудочной железы суммированы в таблице 4. При применении любого режима химиотерапии рекомендуется продолжение лечения до прогрессирования или до неприемлемой токсичности, которая сохраняется, несмотря на редукции доз препаратов.

Решение, какой режим предпочесть при метастатическом раке поджелудочной железы, зависит, в первую очередь, от состояния пациента.

В случае относительно удовлетворительного общего состояния ECOG 0–1, нормальных показателях функции печени и почек, отсутствии серьезных осложнений опухолевого процесса и сопутствующих заболеваний, рекомендуется применение режимов FOLFIRINOX или гемцитабин плюс nab-паклитаксел. Отдельным пациентам со статусом ECOG 2, связанным с распространением опухолевого процесса, когда эффект химиотерапии значительно улучшит общее состояние, может быть рекомендована комбинация гемцитабина и nab-паклитаксела.

Пациенты с мутацией в гене BRCA1 или BRCA2, а также пациенты, семейный анамнез которых отягощен наличием двух или более родственников 1–3 степени родства, страдавших раком молочной железы, яичников или поджелудочной железы, нуждаются в применении комбинации FOLFIRINOX или комбинации гемцитабина с производным платины (с цисплатином, карбоплатином или оксалиплатином).

В случае неудовлетворения вышеперечисленным критериям рекомендуется монохимиотерапия гемцитабином.

Пациентам в тяжелом состоянии проведение химиотерапии не рекомендуется; в этом случае следует проводить только симптоматическую терапию.

Комбинация гемцитабина и эрлотиниба не рекомендуется для применения при раке поджелудочной железы. Значительная токсичность режима FOLFIRINOX обосновывает изначальную модификацию данного режима, которая может включать один или несколько нижеперечисленных вариантов:

– первичная профилактика нейтропении гранулоцитарным колониестимулирующим фактором;

– редукция дозы болюсного (до 320 мг/м2 или полная отмена) и инфузионного (до 2000 мг/ м2) введения 5-фторурацила;

– редукция дозы иринотекана (до 165 мг/м2);

– редукция дозы оксалиплатина (до 65 мг/м2).

Пациентам, получавшим химиотерапию ранее по поводу рака поджелудочной железы, в случае прогрессирования опухолевого процесса рекомендуется лечение по той же схеме, если период от окончания предыдущего лечения до прогрессирования заболевания составил более 6 месяцев. Если этот период составил менее 6 месяцев, рекомендуется назначить химиотерапию другими препаратами (табл. 5).

СИМПТОМАТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ

Выполнение желчеразгрузочной операции при механической желтухе рекомендуется при активном холангите, уровне общего билирубина более 250 мкмоль/л, а также при невозможности выполнения хирургического лечения в ближайшие две недели.

Пациенты с механической желтухой нуждаются в выполнении билиодигестивных вмешательств, если планируется начало лечения с консервативного этапа. Гипербилирубинемия существенно не повышает риск серьезных послеоперационных осложнений, а желчеразгрузочные операции значительно и часто необоснованно отдаляют радикальное хирургическое лечение.

Пациентам с высокой тонкокишечной непроходимостью, вызванной сдавлением и (или) инфильтрацией опухолью пилорического отдела желудка или тонкой кишки, рекомендуется неотложное разрешение данного осложнения в виде стентирования или формирования обходных анастомозов, если планируется начало лечения с консервативного этапа.

При наличии выраженного болевого синдрома и невозможности выполнения радикальной операции рекомендуется выполнение блокады чревного сплетения или паллиативной лучевой терапии.

Блокада чревного сплетения выполняется чрескожно или эндоскопически.

В качестве альтернативы с обезболивающей целью может быть применена лучевая терапия: как стереотаксический курс (РОД 5–6 Гр, 5 раз в неделю, СОД 25–30 Гр, в зависимости от объема облучения окружающих критических органов, с учетом их толерантности), так и конформная лучевая терапия (РОД 3–4 Гр, 5 раз в неделю, СОД 30–28 Гр соответственно).

Пациент также должен получать те анальгетические препараты, которые обеспечивают стойкое купирование болевого синдрома.

При лечении асцита рекомендуется выполнение лапароцентеза и применение диуретиков.

РЕАБИЛИТАЦИЯ

Рекомендуется проводить реабилитацию, ориентируясь на общие принципы реабилитации пациентов после проведенных хирургических вмешательств и (или) химиотерапии.

ПРОФИЛАКТИКА И ДИСПАНСЕРНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ

Рекомендуется динамическое наблюдение после окончания лечения, которое подразумевает визиты пациента каждые 12–16 недель в течение первых двух лет, каждые 6 месяцев в последующем.

Не существует доказательств того, что активное наблюдение за пациентами после проведенного лечения и раннее выявление рецидива заболевания увеличивают продолжительность жизни, поэтому допустимо проводить только сбор жалоб пациента и физикальный осмотр на регулярной основе.

Однако быстрое ухудшение состояния при прогрессировании заболевания лимитирует перспективы использования современных режимов химиотерапии.

Поэтому оптимальными являются визиты пациента каждые 12–16 недель в течение первых двух лет, каждые 6 месяцев в последующем для выполнения следующего обследования:

– УЗИ брюшной полости или КТ / МРТ брюшной полости с в/в контрастированием;

– УЗИ малого таза для женщин;

– рентгенография органов грудной клетки;

– анализ крови на онкомаркеры (СА19–9, РЭА) в случае их повышенных уровней на долечебном этапе, а также общий и биохимический анализы крови для оценки функции печени и почек.