Рак печени

Журнал: «Справочник врача общей практики», №11, 2018г.

616.36–006.6–036.22

Liver cancer

Hepatocellular carcinoma is the most common primary malignant tumor of the liver. It is the result of malignant transformation of hepatocytes. About 600 thousand cases are diagnosed annually in the world. Diagnostics is based on the measurementof blood levels oftumor marker - alphafetoprotein - in risk groups (patients with viral hepatitis, cirrhosis). If it exceeds 15 ng/ml, a more detailed examination is required. Treatment depends on the stage of the disease, because of which the treatment of different patients can be completely different.

Georgiy Petrosyan, PhD Candidate in Medicine, Oncologist, Moscow, gr.petrosan@mail.ru

Keywords:liver cancer, diagnosis, treatment, dispensary observation

Рак печени — злокачественная опухоль эпителиального происхождения из структур паренхимы органа. Печеночно-клеточный рак (гепатоцеллюлярная карцинома — ГЦК, или гепатоцеллюлярный рак — ГЦР) — наиболее частая злокачественная опухоль, исходящая из гепатоцита (80–90 % первичных опухолей печени). Реже встречаются холангиокарциномы (ХК), или холангиоцеллюлярный рак (ХЦР), — злокачественная опухоль, исходящая из эпителия внутрипеченочных желчных протоков, смешанные гепатохолангиокарциномы, а также фиброламеллярная карцинома (ФЛК), которая формально классифицируется как вариант ГЦК.

ЭТИОЛОГИЯ

ГЦР развивается, как правило, на фоне хронического воспаления любой этиологии (вирусные гепатиты В и С, алкогольный и первичный билиарный и криптогенный цирроз), неалкогольного стеатогепатита, аутоиммунного гепатита, вследствие экзогенных токсических повреждений печени (афлотоксины, винилхлорид), в том числе стероидными гормонами, а также при наследственных заболеваниях (дефицит альфа 1-антитрипсина, тирозинемия и гемохроматоз) и нарушениях иммунной системы, повреждающих печень с исходом в хронический гепатит и цирроз). Менее 10 % ГЦР развивается на фоне здоровой ткани печени [1].

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Злокачественные опухоли печени составляют приблизительно 0,7 % всех онкологических заболеваний (в некоторых регионах Южной Африки и Азии этот показатель досигает 50 %). У мужчин 90 %, а у женщин 40 % первичных новообразований печени злокачественны. ГЦР в Российской Федерации является достаточно редкой злокачественной опухолью. В 2014 г. в России зарегистрировано 7252 новых случая ГЦР и рака внутрипеченочных желчных протоков, одновременно умерло по этой причине 9268 больных.

В мире гепатоцеллюлярный рак занимает по частоте 5-е место у мужчин и 8-е место у женщин среди всех злокачественных новообразований.

Мужчины страдают в 2 раза чаще, средний возраст больных — 50 лет [2].

КОДИРОВАНИЕ ПО МК-10

С22 Злокачественное новообразование печени и внутрипеченочных желчных протоков.

С22.0 Печеночноклеточный рак. Гепатоцеллюлярный рак. Гепатома.

С22.1 Рак внутрипеченочного желчного протока. Холангиокарцинома.

С22.2 Гепатобластома.

С22.3 Ангиосаркома печени.

С22.4 Другие саркомы печени.

С22.7 Другие уточненные раки печени.

С22.9 Злокачественное образование печени неуточненное.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Международная гистологическая классификация (2010)

1. Эпителиальные доброкачественные опухоли:

– печеночноклеточная аденома;

– аденома внутрипеченочных желчных протоков;

– цистаденома внутрипеченочных желчных протоков.

2. Эпителиальные злокачественные опухоли:

– гепатоцеллюлярный рак;

– холангиокарцинома;

– цистаденокарцинома желчных протоков;

– смешанный гепатохолангиоцеллюлярный рак;

– гепатобластома;

– недифференцированный рак.

3. Неэпителиальные опухоли:

– гемангиома;

– инфантильная гемангиоэндотелиома;

– гемангиосаркома;

– эмбриональная саркома, др.;

4. Различные другие типы опухолей:

– тератома;

– карциносаркома, др.

5. Неклассифицируемые опухоли;

6. Опухоли кроветворной и лимфоидной тканей;

7. Метастатические опухоли.

СТАДИРОВАНИЕ

Стадирование по системе TNM7 (2010)

Указанная система применима только для первичного гепатоцеллюлярного рака и холангиокарциномы печени (опухоль внутрипеченочных желчных протоков). Диагноз должен быть подтвержден гистологически [3].

Т — первичная опухоль:

  • Тх — недостаточно данных для оценки первичной опухоли,
  • Т0 — первичная опухоль не определяется,
  • Т1 — солитарная опухоль без инвазии сосудов,
  • Т2 — солитарная опухоль до 5 см в наибольшем измерении с инвазией сосудов,или множественные опухоли до 5 см в наибольшем измерении без инвазии сосудов.
  • ТЗА — множественные опухоли более 5 см в наибольшем измерении без инвазии сосудов,
  • ТЗВ — солитарная опухоль или множественные опухоли любого размера с инвазией главных ветвей воротной или печеночных вен,
  • Т4 — опухоль (и) с распространением на прилежащие органы, за исключением желчного пузыря, или с перфорацией висцеральной брюшины.

Для классификации плоскость, проецируемая между ложем желчного пузыря и нижней полой веной, делит печень на две доли.

1. N — регионарные лимфатические узлы. Регионарными лимфатическими узлами являются лимфатические узлы ворот печени (расположенные в печеночно-двенадцатиперстной связке).

  • Nx — недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов,
  • N0 — нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов,
  • N1 — имеется поражение регионарных лимфатических узлов метастазами.

2. М — отдаленные метастазы:

  • Мх — недостаточно данных для определения отдаленных метастазов,
  • М0 — нет признаков отдаленных метастазов,
  • M1 — имеются отдаленные метастазы.

3. pTNM — патогистологическая классификация.

Требования к определению категорий рТ, pN, рМ соответствуют требованиям к определению категорий Т, N, М.

4. G — гистопатологическая дифференцировка:

  • Gx — степень дифференцировки не может быть установлена,
  • G1 — высокая степень дифференцировки,
  • G2 — средняя степень дифференцировки,
  • G3 — низкая степень дифференцировки,
  • G4 — недифференцированные опухоли (табл. 1).

Стадирование по Барселонской системе (BCLC — Barcelona Clinic Liver Cancer)

Барселонская система стадирования учитывает распространенность опухолевого процесса, функциональное состояния печени, объективное состояния больного и предполагаемую эффективность лечения (рис. 1). Пять стадий заболевания: от стадий 0 — очень ранней и А — ранней до стадии D — терминальной.

Стадия BCLC, как и прогноз заболевания, и тактика лечения, может изменяться при прогрессировании заболевания [2].

КЛИНИКА

Печеночно-клеточный рак развивается в виде одного и, что встречается реже, нескольких узлов. Характерен местный инвазивный рост, особенно часто опухоль прорастает в диафрагму. Наиболее частые клинические проявления — тупая ноющая боль в правом верхнем квадранте живота, общее недомогание, лихорадка, в поздних стадиях — желтуха.

Отдаленные метастазы чаще всего обнаруживаются в легких (до 45 % случаев).

Увеличение печени выявляют в 88 % случаев, похудание — в 85 %, признаки печеночной недостаточности — в 60 %. У 10–15 % пациентов возникает внутрибрюшное кровотечение, и развивается шок. Возможны эндокринные нарушения (например, синдром Кушинга) вследствие секреции опухолевыми клетками гормоноподобных веществ [1].

ДИАГНОСТИКА

Жалобы и анамнез

Рекомендуется тщательный сбор жалоб и анамнеза у пациента с целью выявления факторов, которые могут повлиять на выбор тактики лечения.

У большинства больных ГЦР развитие заболевания связано с наличием фоновой патологии печени (вирусные гепатиты, цирроз печени любой этиологии, неалкогольный стеатогепатит, аутоиммунный, токсический гепатит, наследственные заболевания) [2].

Физикальное обследование

Рекомендуется выполнить стандартный физикальный осмотр, оценку нутритивного статуса.

Лабораторная диагностика

Рекомендуется выполнять: развернутые клинический и биохимический (плюс альбумин) анализы крови, онкомаркер АФП, исследование свертывающей системы крови, общий анализ мочи.

При раке печени могут отмечаться повышение активности щелочной фосфотазы, увеличение СОЭ, анемия, гипогликемия, гиперкальциемия и дисфибриногенемия. При сопутствующем хроническом вирусном гепатите рекомендуется определение антител к HBsAg и HCV.

При HBsAg+ необходимо установить HBeAg, HBeAb и количественно определить ДНК HBV. При подозрении на острый вирусный гепатит нужен анализ на HBcAbIgG.

Рекомендуется выполнять оценку функционального статуса печени согласно критериям Child-Pugh (СР).

Каждый признак в зависимости от выраженности оценивается в баллах от 1 до 3 (табл. 2). Сумма баллов 5–6, 7–9 и 10–15 классифицируются как цирроз Child-Pugh (СР) класса A, B и C соответственно [3].

Инструментальная диагностика

Рекомендуется выполнить УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства. УЗИ применяется на этапе скрининга для чрескожной биопсии и интервенционных вмешательств и иногда, мониторинга эффективности лечения.

Чувствительность метода невысока для обнаружения узлов малого размера.

Рекомендуется выполнить 4-х фазную (нативная, артериальная, венозная и отсроченная венозная фазы) КТ и (или) динамическую МРТ органов брюшной полости (внутривенным контрастированием).

Диагноз печеночно-клеточного рака считается обоснованным без морфологической верификации, если в цирротически измененной печени оба метода (динамическая контрастная КТ и МРТ) независимо выявляют типичную для ГЦР васкуляризацию в опухоли. МРТ с гепатотропным контрастом для дифференциальной диагностики опухолевых образований печени: ГЦР и иные опухолевые.

Рекомендуется выполнить МРТ органов брюшной полости (с применением МР — контрастного препарата гадоксетовой кислоты (Примовист).

Указанный метод применяется в случае первичного выявления новообразований печени неустановленной природы (для уточнения их характера и количества), при циррозе печени (для уточненной оценки состояния паренхимы и дифференциальной диагностики регенераторных узлов и ГЦР), при первичном или метастатическом ГЦР на фоне цирроза с целью оценки эффективности химио- и локорегиональной терапии, при гепатоцеллюлярных аденомах — динамическая оценка выявленных опухолевых узлов.

Рекомендуется выполнить рентгенографию грудной клетки либо КТ органов грудной клетки.

Рекомендуется выполнить эзофагогастродуоденоскопию (ЭГДС) для оценки наличия и степени выраженности варикозного расширения вен пищевода.

Обязательным является проведение ЭКГ.

Следует осуществить остеосцинтиграфию при подозрении на метастатическое поражение костей скелета, а также биопсию под контролем УЗИ / КТ при подозрении на метастазы по данным КТ или МРТ в ситации, когда их подтверждение принципиально изменяет тактику лечения.

Рекомендуется выполнить КТ-ангиографию печени при определении возможностей проведения трансартериальной эмболизации, объема и характера планируемого интервенционного вмешательства. Желательно выполнить ПЭТ-КТ с холином при подозрении на отдаленные метастазы по данным КТ или МРТ в случаях, если их выявление может принципиально изменить тактику лечения. Рекомендуется выполнить МРТ или КТ головного мозга с внутривенным контрастированием при подозрении на метастатическое поражение головного мозга [1].

При подготовке к хирургическому лечению с целью оценки функционального статуса следует провести по показаниям дополнительное обследование: эхокардиографию, холтеровское мониторирование сердечной деятельности, исследование функции внешнего дыхания, УЗДГ сосудов шеи и нижних конечностей, консультации специалистов по показаниям.

Рекомендуется выполнить пункционную биопсию опухоли печени с получением столбика ткани (корбиопсия).

Биопсия необходима при малом размере опухоли (< 2 см) и типичном для ГЦР кровотоке, нетипичной васкуляризации узла размером > 2 см, расхождениях в описании и трактовке контрастных динамических исследований в сочетании с нормальным или незначительно повышенным уровнем АФП, при выявлении любого опухолевого образования в нецирротической печени.

Биопсия локального образования в цирротической печени не нужна, если: 1) не планируется какого-либо лечения в связи с декомпенсированным циррозом и (или) другой тяжелой патологией; 2) планируется резекция печени; 3) при циррозе мультифазная КТ и МРТ c контрастированием описывают признаки, специфичные для ГЦР (неравномерное контрастирование, затем «вымывание»).

При тромбоцитопении (< 50,000 мкл) до манипуляции рекомендуется проводить профилактическую трансфузию тромбоцитарного концентрата.

Отрицательный результат биопсии, как правило, не снимает диагноза злокачественной опухоли печени и предполагает дальнейшее наблюдение.

При УЗИ, КТ, МРТ, диагностической лапароскопии с биопсией диагноз удается установить у 90 % больных. Минимальный диагностический размер опухоли — 1 см.

Для ранней диагностики заболевания у пациентов из группы риска желательно определить α-фетопротеин в крови (концентрация маркера повышается в 70–90 % случаев), а также активность щелочной фосфотазы.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

В первую очередь проводится дифференциальная диагностика гепатоцеллярного рака и метастатических опухолей печени. Также следует учитывать доброкачественные опухоли печени, которые могут развиваться из эпителия (гепатома, холангиома) или из тканей мезенхимального происхождения (гемангиома, лимфангиома, фиброма).

ЛЕЧЕНИЕ

Рекомендуется рассматривать хирургическое вмешательство как основной метод радикального лечения больных ГЦР. План лечения должен учитывать наличие и степень цирроза, распространенность опухолевого процесса, функциональные резервы печени, объективное состояние больного и прогноз основного и фонового заболевания печени (рис. 2).

Хирургическое лечение

При очень ранней стадии ГЦР (BCLC 0) у больных без сопутствующего цирроза печени или с компенсированным циррозом (при сохранной функции печени, нормальном уровне билирубина, без портальной гипертензии) может быть рекомендовано хирургическое лечение в объеме резекции печени с учетом объективной оценки функциональной состоятельности остающейся части печени.

Размер опухоли и множественное внутриорганное поражение не является абсолютным противопоказанием к резекции.

При раннем ГЦР пациентам, не подходящим для резекции печени (билобарное опухолевое поражение, или декомпенсированный цирроз печени, — СР В/С, BCLC А) рекомендуется выполнение ортотопической трансплантации печени.

Чаще используются так называемые «Миланские критерии»: размер единственной опухоли не более 5 см или наличие в печени до трех очагов с диаметром наибольшего узла не более 3 см и отсутствием инвазии в сосуды.

Во время ожидания трансплантации печени рекомендуется проведение bridge-терапии (терапия «ожидания»), или «понижение стадии» (down-staging), что включает в себя неоадъювантное или иное противоопухолевое лечение (аблация, трансартериальная эмболизация, резекция печени, химиотерапия сорафенибом), направленное на увеличение вероятности выполнения трансплантации печени, также способствующее селекции и исключению агрессивных случаев ГЦР.

При успешном лечении случаев местно-распространенного ГЦР, не подходящих исходно под критерии трансплантации и «понижения» стадии (downstaging) до принятых критериев, возможна трансплантация печени как метод радикального лечения ГЦР.

При раннем ГЦР (BCLC A) и противопоказаниях к трансплантации печени рекомендуется рассмотреть применение методов локальной деструкции опухоли (РЧА и другие методы аблации).

РЧА показана при неоперабельном ГЦР, в сочетании с резекцией печени, в период ожидания трансплантации; при рецидиве после резекции печени либо РЧА солитарных или единичных опухолевых узлов до 3 см в диаметре; при прилежании опухолевого узла к «критичным» органам и структурам целесообразно использовать инъекции этанола.

РЧА противопоказана при множественном поражении печени, больших размерах опухоли (более 3 см в диаметре), декомпенсированном циррозе (Child-Pugh C), внепеченочных проявлениях заболевания, наличии портального шунта, несмещаемом прилежании опухолевого узла к органам и крупным желчным протокам.

При раннем ГЦР (BCLC A) и противопоказаниях к трансплантации печени рекомендуется рассмотреть стереотаксическую лучевую терапию как вариант аблативных технологий при единичных (1–3) опухолевых узлах в печени.

При промежуточной стадии ГЦР (BCLC В) рекомендуется выполнение трансартериальной химиоэмболизации (ТАХЭ) в качестве первой линии паллиативного лечения при нерезектабельном / неоперабельном процессе без признаков инвазии / тромбоза магистральных печеночных сосудов и без внепеченочных проявлений заболевания, а также в комбинации с другими методами локального и системного воздействия в период ожидания трансплантации печени.

Противопоказания: декомпенсированный цирроз (CP C), тромбоз магистральных ветвей или ствола воротной вены, желудочно-кишечное кровотечение, портальный шунт, внепеченочное распространение заболевания, некупируемый асцит, тяжелые нарушения свертывающей системы крови.

При ранней и промежуточной стадии ГЦР (BCLC А/В) в случаях, не подходящих под другие варианты локо-регионарного лечения и (или) резекции, рекомендуется рассмотрение конформной 3D дистанционной лучевой терапии по опухоль (30–60 Гр).

Рекомендуется к применению у больных без цирроза и признаков опухолевой инвазии в нижнюю полую вену, портальную вену и ее ветви.

Лекарственное лечение

После радикального хирургического лечения проведение адъювантной терапии не рекомендуется.

Не существует на сегодня адъювантной терапии печеночно-клеточного рака с доказанным эффектом снижения риска рецидива и продления жизни.

При локализованном ГЦР (BCLC A/B) в качестве bridge-терапии в сочетании с различными методами локального воздействия, а также при распространенном ГЦР (BCLC C), при внепеченочном метастазировании, прогрессировании процесса в печени после применения локальных методов лечения рекомендуется применение системной лекарственной терапии.

ГЦР — опухоль, устойчивая к цитотоксической терапии, поэтому рекомендуется в первую очередь рассмотреть возможность лечения в рамках клинических исследований.

Определение показаний и противопоказаний к химиотерапии ГЦР лучше отнести к компетенции мультидисциплинарных специализированных центров / отделов, имеющих опыт лечения ГЦР. Наличие и выраженность цирроза печени конкурентно влияют на продолжительность жизни. При суб- и декомпенсированном циррозе (класс Child-Pugh В или С) цитотоксическое лечение, как правило, не проводится.

При распространенном ГЦР (BCLC C) рекомендуется назначение сорафениба в первой линии лечения в качестве препарата выбора, достоверно увеличивающего продолжительность жизни больных ГЦР (нет предикторов эффективности).

Начальная суточная доза препарата составляет 800 мг/сутки, в случае ГЦР при циррозе СР В и для ослабленных пациентов — 400 мг/сутки, при удовлетворительной переносимости предусмотрена эскалация до 800 мг/сутки. При развитии выраженной ( 2 степени) специфической токсичности суточная доза может быть снижена до 600 / 400 / 200 мг, возможен временный перерыв в приеме препарата. При развитии токсичности 3–4 степени необходимы перерыв в приеме препарата на одну неделю и активная симптоматическая терапия. При уменьшении токсичности < 2 степени лечение сорафенибом возобновляется в редуцированной дозе и на фоне симптоматической терапии. При непереносимой токсичности лечения сорафенибом в дозе 200 мг через день необходима отмена терапии.

Терапия прогрессирующего ГЦР после трансплантации печени (на фоне иммуносупрессивной терапии), как правило, сопровождается более выраженной токсичностью: лечение сорафенибом рекомендуется начинать с начальной дозы — 400 мг/сутки, при удовлетворительной переносимости оправдана ступенчатая эскалация дозы до 800 мг/сутки при тщательном мониторинге токсичности и ее своевременной коррекции.

Опухолевый тромбоз магистральных сосудов (чаще воротной вены и (или) ее внутрипеченочных ветвей) не является противопоказанием к лечению сорафенибом.

При распространенном ГЦР (BCLC C) без цирроза и неэффективности или непереносимости сорафениба может быть рекомендована цитотоксическая полихимиотерапия. Эффективность цитотоксической химиотерапии составляет менее 20 %, она не увеличивает продолжительности жизни больных. Применяется химиотерапия антрациклин-, платиносодержащими режимами в сочетании с фторпиримидинами, гемцитабином (табл. 3).

Вторая линия лекарственной терапии ГЦР возможна у больных в удовлетворительном состоянии и при компенсированной функции печени. Регорафениб — единственный препарат, достоверно увеличивающий выживаемость больных ГЦР, прогрессирующих на терапии сорафенибом при назначении во второй линии лечения.

Оценка эффективности противоопухолевого лечения производится по критериям RECIST 1.1 и (или) mRECIST (для опухолевого поражения печени при циррозе): выполняется КТ и (или) МРТ (с контрастным усилением) каждые 2–3 месяца.

Определение уровняАФП в динамике показано пациентам с исходно высоким показателем опухолевого маркера и самостоятельного клинического значения не имеет.

При ГЦР с сопутствующим хроническим вирусным гепатитом В рекомендуется проведение противовирусной терапии. При хроническом гепатите В или носительстве вируса гепатита В лечение проводится одновременно с противовирусным лечением препаратами — аналогами нуклеозидов (например, энтекавир 0,5 или 1 мг/сут). Противовирусное лечение проводится независимо от выраженности цитолитического синдрома и количества копий вируса в плазме в период химиотерапии.

Хронический гепатит С чаще всего не влияет на возможности проведения системной противоопухолевой терапии. Специфическая противовирусная терапия интерфероновыми режимами не проводится. Влияние безинтерфероновых режимов лечения ХГС на течение ГЦР неизвестно.

При проведении локального и (или) системного лечения ГЦР на фоне цирроза печени рекомендуется выполнение подробного обследования, направленного на уточнение выраженности цирроза печени (классификация Child-Pugh) на всем протяжении лечения, в том числе проявлений портальной гипертензии (асцит, варикозное расширение вен пищевода и желудка,спленомегалия, тромбоцитопения, печеночная энцефалопатия).

При варикозном расширении вен пищевода / желудка II–III степени рекомендуется первичная профилактика желудочно-пищеводного кровотечения неселективными β-адреноблокаторами. Лигирование варикозно расширенных вен проводится при неэффективности медикаментозного лечения, угрозе кровотечения и для вторичной профилактики рецидивного кровотечения.

При снижении уровня альбумина плазмы < 28 г/л на фоне противоопухолевого лечения рекомендуется заместительная курсовая терапия раствором альбумина 20 % (100–200 мл № 5–8). Для коррекции цирротического асцита рекомендуется адекватная диуретическая терапия (верошпирон до 400 мг/д, фуросемид) под контролем электролитов крови.

Декомпенсация цирроза печени на фоне противоопухолевого лечения иногда расценивается как клиническое прогрессирование ГЦР: при отсутствии убедительных признаков прогрессии опухоли необходимо активное лечение осложнений цирроза.

При терминальной стадии ГЦР и цирроза печени (Child-Pugh С, BCLC D) рекомендуется проведение симптоматической терапии, направленной на коррекцию осложнений цирроза печени, болевого синдрома.

Целью «наилучшей поддерживающей терапии» (best supportive care) является профилактика и облегчение симптомов заболевания и поддержание качества жизни пациентов, независимо от стадии заболевания и потребности в других видах терапии.

ПРОГНОЗ

Результаты лечения в значительной мере зависят от сопутствующих заболеваний печени (цирроз, гепатит).

При резектабельных злокачественных новообразованиях медиана выживания после операции составляет 3 года, 5-летняя выживаемость — приблизительно 20 %.

При нерезектабельном раке средняя продолжительность жизни больных после установления диагноза составляет 4 месяца. Посе трансплантации печени 3-летняя выживаемость реципиентов составляет 25–45 % (при I стадии гепатоцеллюлярного рака — 75 %, при IV стадии — 11 %).

РЕАБИЛИТАЦИЯ

Рекомендуется проводить реабилитацию, ориентируясь на общие принципы реабилитации пациентов после проведенных хирургических вмешательств, трансартериальной химиоэмболизации и (или) химиотерапии.

ПРОФИЛАКТИКА И ДИСПАНСЕРНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ

Рекомендуется соблюдать следующую периодичность и методы наблюдения после завершения радикального лечения по поводу ГЦР.

В первые два года физикальный осмотр и сбор жалоб рекомендуется проводить каждые 3–6 месяцев, далее — один раз в 6–12 месяцев.

Объем обследования:

– анамнез и физикальное обследование;

– онкомаркер АФП (если был повышен исходно) каждые 3–6 месяцев первые два года, далее каждые 6–12 месяцев;

– УЗИ органов брюшной полости каждые 3–6 месяцев;

– КТ или МРТ органов брюшной полости с в/в контрастированием каждые 3–6 месяцев;

– рентгенография органов грудной клетки каждые 12 месяцев.

Для пациентов, получающих противоопухолевое лечение по поводу ГЦР, регулярный объем обследования (каждые 2–3 месяца) включает:

– анамнез заболевания и лечения, включая сопутствующую патологию, и физикальное обследование;

– развернутый клинический анализ крови (формула, число тромбоцитов);

– биохимический анализ крови (мочевина, креатинин, альбумин, глюкоза, АСТ, АЛТ, щелочная фосфатаза);

– коагулограмму (МНО);

– онкомаркер АФП каждые 3–4 месяца;

– УЗИ органов брюшной полости каждые 2–3 месяца;

– эзофагогастродуоденоскопию каждые 6 месяцев;

– мультифазную КТ или МРТ органов брюшной полости с в/в контрастированием каждые 3–4 месяца;

– рентгенографию органов грудной клетки каждые 6 месяцев;

– сцинтиграфию скелета — по показаниям.

Задачей наблюдения является раннее выявление прогрессирования заболевания после завершения лечения с целью раннего проведения хирургического лечения резектабельных метастатических очагов, аблации и (или) химиоэмболизации рецидивных опухолей, своевременного начала лекарственного противоопухолевого лечения.

С целью профилактики рака печени следует применять меры против заражения вирусами гепатитов, воздействия афлатоксина, употребления крепких алкогольных напитков. Очень важно своевременное лечение хронических заболеваний желчных путей.