Применение низкоинтенсивного лазерного излучения для профилактики раневых осложнений у пациентов с ущемленными вентральными грыжами

Журнал: «Санаторно-курортные организации: менеджмент, маркетинг, экономика, финансы», №3, 2015г.

615.8; 616-089; 617.5

Application of low intensity laser radiation prevention wound complications in patients with strangulated hernias

The analysis of treatment of 265 patients with strangulated ventral hernias, which were divided into basic and control groups. The main group used non-tension and traditional ways of hernia reconstructoin and low-intensity laser radiation. In the control group the laser light was not used. Application low-intensity laser radiation patients of major group reduced the incidence of local infection in the area of plastic, terms of postoperative wound drainage, pain intensity and number of relapses in the control groups. The main group of relapse have been identified. Plastic prosthetic techniques with strangulated hernia of anterior abdominal wall with the use of low-intensity laser radiation allow significantly improve the early and late results of surgical treatment and to bring them closer to the results of treatment in a planned surgery.

E. Shestakov, SBEE HPE “Samara State Medical University”, The Russian Federation.

S. Katorkin, SBEE HPE “Samara State Medical University”, The Russian Federation.

G.Yarovenko, SBEE HPE “Samara State Medical University”, The Russian Federation.

Y. Sizonenko, SBEE HPE “Samara State Medical University”, The Russian Federation.

Keywords:strangulated ventral hernia, surgical treatment, laser therapy

ВВЕДЕНИЕ

Наружные грыжи живота остаются одной из самых распространенных хирургических патологий и встречаются у 3-4% населения, а среди лиц пожилого и старческого возраста — у 15-17%. Ущемленные грыжи наблюдаются у 10-17% грыженосителей и находятся на четвертом месте среди всех госпитализированных пациентов с острой хирургической патологией, а среди экстренных вмешательств занимают третье место после аппендэктомии и холецистэктомии [5, 9].

Единственным методом лечения ущемленных грыж брюшной стенки является неотложная операция, которая выполняется в 8-10% хирургических вмешательств [8]. В настоящее время ведущие позиции заняла ненатяжная пластика с имплантацией современных синтетических полипропиленовых протезов и отказ от применения натяжных способов лечения [3, 6, 7, 12]. В значительной степени расширились показания к лечению пациентов с ущемленными грыжами брюшной стенки путем протезирования ее сетчатыми протезами, и в несколько раз уменьшилась частота рецидивов [1]. Однако, несмотря на множество предложенных протезирующих способов пластики, результаты лечения ущемленных грыж часто не удовлетворяют ни пациентов, ни хирургов [10]. На достаточно высоком уровне сохраняются: высокий процент послеоперационных раневых осложнений, продолжительные сроки госпитализации, рецидив заболевания после различных способов пластики, частота летальных исходов [11].

Таким образом, проблема хирургического лечения пациентов с ущемленными грыжами брюшной стенки и разработка мероприятий по профилактике раневых осложнений на сегодняшний день остаются актуальными, требуют дополнительного изучения и разработки более четкого и систематизированного протокола ведения.

Цель исследования: улучшение результатов лечения пациентов с ущемленными грыжами передней брюшной стенки путем применения низкоинтенсивного лазерного излучения (НИЛИ) в интра- и послеоперационном периодах.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Проведен ретроспективный анализ результатов лечения 265 пациентов с ущемленными паховыми, пупочными и послеоперационными вентральными грыжами (ПОВГ), которые находились на лечении в хирургическом отделении клиники госпитальной хирургии ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» с 2008 по 2014 гг. включительно. Все пациенты были разделены на две группы: основную и контрольную. Основную группу (n=138) составили пациенты, которым применялось НИЛИ, внедренное в работу хирургического отделения клиники госпитальной хирургии СамГМУ с 2008 года. Контрольную группу (n=127) составили пациенты, которым НИЛИ не применялось. В свою очередь, пациенты основной и контрольной групп, в зависимости от способа оперативного пособия были условно разделены на две подгруппы. Подгруппу «А» (n=68) составили больные, которым выполнялись ненатяжные способы пластики, подгруппу «В» (n=70) — пациенты, оперированные с применением традиционных способов пластики. В зависимости от локализации ущемленного грыжевого выпячивания пациенты основных и контрольных групп распределены следующим образом (таблица 1).

Отмечается, что в исследуемых группах преобладают пациенты, оперированные по поводу ущемленной паховой грыжи — 112 (42,3%) и ПОВГ — 87 (32,8%). Большая часть пациентов — 184 (69,4%) — поступила в сроки до 6 часов от начала ущемления.

Средний возраст пациентов основной группы (n=138) составил 58,6±4,2 года, из них мужчин — 98 (71,0%), женщин — 40 (29,0%). В контрольной группе (n=127) средний возраст составил 57,8±3,9 года. Мужчин было 94 (74,0%), женщин 33 (26,0%).

У пациентов подгруппы «А» основной и контрольной групп (n=135) использовались различные ненатяжные способы пластики: при паховых грыжах (n=57) способ Лихтенштейна у 50 (87,7%), а у 7 (12,3%) герниолапаротомия с последующей ненатяжной пластикой; при пупочных (n=33) способ «onlay» у 22 (66,7%) и в 11 (33,3%) случаях «sublay»; при ущемленных ПОВГ (n=45) способ «onlay» — у 18 (40%), «inlay» — у 11 (24,4%) и «sublay» — у 16 (35,6%) пациентов, соответственно.

У пациентов подгруппы «В» основной и контрольной групп (n=130) выполнялось грыжесечение с традиционной пластикой: при паховых грыжах (n=55) пластика по Бассини у 17 (31%), Постемпски — у 15 (27,3%), Жирару — Спасокукоцкому со швами Кимбаровского — у 14 (25,4%) пациентов, а в 9 (16,3%) случаях, помимо аутогерниопластики по Постемпски, выполнялась лапаротомия, так как ущемление осложнилось некрозом участка тонкой кишки. Была произведена резекция нежизнеспособного участка кишки с анастомозом «бок в бок», назоинтестинальная интубация кишки, дренирование брюшной полости. При лечении ущемленных пупочных грыж (n=33) применялись способы Мейо — у 11 (33,3%) и Сапежко — у 22 (66,7%) пациентов; ПОВГ (n=42) в 100% случаях выполнялась герниолапаротомия с последующей пластикой по Сапежко. Интраоперационно выявлено, что характер патологических изменений органов, находившихся в грыжевом мешке при ущемлении, был неоднороден (таблица 2).

Преобладали пациенты — 150 (56,6%) с нежизнеспособным органом в грыжевом мешке, что явилось основанием для применения НИЛИ в качестве способа профилактики раневых осложнений. Статистически значимых различий по основному заболеванию, полу, возрасту, характеру патологических изменений органов в грыжевом мешке и способам пластики в сравниваемых группах не выявлено.

Для профилактики раневых осложнений, с нашей точки зрения, целесообразно применение НИЛИ в интра- и послеоперационных периодах (рационализаторское предложение СамГМУ №81 от 24.03.2010). Данное излучение обладает значительным фотоэлектрическим и фотохимическим действием и способствует нормальной жизнедеятельности биологических систем [2, 4]. Часть лучистой энергии поглощается и преобразуется в другой вид энергии — электрическую, биологическую, тепловую, химическую и т.д. Биологическое действие НИЛИ связано с проникновением излучения в ткани. Глубина проникновения используемого нами аппарата «КРЕОЛКА-32» с длиной волны 0,63 мкм, мощностью 3мВт/см2 составляет 2-2,5 мм. Инфракрасное НИЛИ сохраняет свои свойства в тканях на глубине до 10 мм, поглощается преимущественно жировой и мышечной тканями, кровью. Поглощенная энергия превращается в тепло, вызывает активацию химических реакций, стимулирует гуморальный и клеточный иммунитет, метаболизм. Нами использовались следующие способы воздействия НИЛИ:

1) лабильный — на расстоянии 1-2 см от зоны пластики с медленным перемещением над ней световода (местно — интраоперационно). Применялся всем больным основной группы;

2) контактный — над зоной пластики в п/о периоде, через стерильную салфетку пациентам с паховой и пупочной грыжами, без дренирования послеоперационной раны;

3) дистантный — с помощью гибкого волокнистого световода с расфокусированным пучком лазерной энергией, через дренаж по Редону (рис. 1). Применялся пациентам основной группы с дренированием п/о раны. Режим непрерывный. Сеансы лазеротерапию проводили ежедневно, начиная с первого дня после операции. Курс лечения зависел от вида пластики, площади сетчатого эндопротеза, течения послеоперационного периода и в среднем составил 6,0±2,0 дня. НИЛИ обладает проникающей способностью в ткани, улучшает лимфо- и гемоциркуляцию, что проявляется в усилении репаративных процессов и ускорении регенерации тканей в зоне пластики. При этом снижается уровень местных воспалительных реакций, интенсивность болевого синдрома, сроки дренирования и госпитализации.

Результаты лечения оценивали, используя локальные и общие критерии. Локальные: цвет кожного покрова, ощущение боли, состояние раны, характер и сроки прекращения раневого отделяемого. Общие: общее состояние пациента, температурная реакция организма, результаты цитологического метода исследования. Для оценки репаративного процесса в зоне пластики и эффективности применения НИЛИ проводили цитологическое исследование раневого отделяемого на 1, 3, 5 сутки с помощью мазков-отпечатков по методике М. Покровского с окраской по Романовскому — Гимза.

Оценку непосредственных (период госпитализации) и отдаленных (в сроки от 1 до 5 лет) результатов лечения больных с ущемленными грыжами брюшной стенки проводили по критериям, представленными в таблице 3.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Сравнительный анализ ранних послеоперационных осложнений у пациентов основных и контрольных групп представлен в таблице 4.

Данные результаты свидетельствуют, что у пациентов основной группы количество раневых осложнений значительно ниже, по сравнению с таковыми в контрольной группе, что составило 12,3% и 42,5%, соответственно, (р<0,05). Нагноение п/о раны наблюдалось у 4 (3,1%) пациентов контрольной группы, которым НИЛИ не применялось. В основной группе нагноения послеоперационной раны не выявлено.

Цитологические исследования показали (рис. 2), что у пациентов основной группы, в мазках-отпечатках на 1-2 сутки преобладали эритроциты, а соотношение гранулоцитов к агранулоцитам приближалось к таковому в периферической крови. К 3-4 суткам наблюдалось увеличение количества нейтрофилов, уменьшение или даже полное исчезновение эозинофилов, лимфоцитов, деструктивных форм нейтрофилов. Соотношение гранулоцитов к агранулоцитам приближалось 10:1. К 5 суткам преобладали нормальной формы нейтрофилы, нарастало число лимфоцитов, макрофагов, что свидетельствовало о благоприятном течении раневого процесса. Регенераторный тип цитограммы в основной группе наблюдался на 5-6 сутки, тогда как в контрольной группе на 9-11 сутки (р<0,05).

Результаты проведенного исследования показали, что применение НИЛИ благоприятно влияет на течение репаративных процессов в зоне пластики, уменьшает уровень местных воспалительных реакций.

Таким образом, применение НИЛИ способствовало достижению хорошего результата лечения у пациентов подгрупп «А» и «В» основной группы в 91,2% и 84,3%, по сравнению с подгруппами «А» и «В» контрольной группы, где данный результат наблюдался в 67,2% и 46,7% случаев (р<0,05). Неудовлетворительных результатов лечения в основной группе не выявлено.

В отдаленном п/о периоде нами обследованы 97 (70,3%) из 138 пациентов основной группы и 89 (70%) из 127 контрольной группы в сроки от 1 до 5 лет (3,6±1,4 лет). Всего из 265 пациентов обследовано 186 (70,2%). Лигатурные абсцессы и свищи п/о рубца при применении сетчатого протеза и НИЛИ выявлены у 1 (2,0%), а без НИЛИ у 5 (10,7%) пациентов; хронический болевой синдром у 2 (4%) и 6 (12,8%), соответственно, (р<0,05). Рецидивов грыж в сроки от 1 до 5 лет в исследуемых группах не выявлено.

Из 47 (67,1%) пациентов, оперированных традиционными способами пластики с применением НИЛИ, количество рецидивов в сроки от 1 до 5 лет выявлено в 8 (17%), лигатурных абсцессов и хронического болевого синдрома в области послеоперационного рубца в 3 (6,4%) и 1 (2,1%) наблюдениях, соответственно. Тогда как из 42 (70%) обследованных пациентов с применением пластики местными тканями, но без применения НИЛИ, рецидив выявлен у 16 (38,1%), лигатурный абсцесс у 7 (16,7%), а хронический болевой синдром в зоне операции у 5 (12%) пациентов (р<0,05). Самый высокий процент рецидива выявлен у пациентов подгруппы «В» контрольной группы с ПОВГ — 19,0%, паховой — 12 % и пупочной грыжей — 7,1 %.

Изучение отдаленных результатов лечения показало, что у пациентов, оперированных с применением сетчатых протезов, НИЛИ неудовлетворительных результатов лечения не выявлено. Воздействие НИЛИ в послеоперационном периоде способствовало уменьшению болевого синдрома, снижению сроков дренирования с 8,1±1,0 до 4,2±1,0 (р<0,05), ранних послеоперационных осложнений и сроков госпитализации. Средний койкодень в основных группах составил: при паховых и пупочных грыжах — 6,2±1,0, при ПОВГ с применением НИЛИ — 11,6±1,0, а в группах сравнения — 8,4±1,0 и 17,6±1,0 суток, соответственно (р<0,05).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Использование низкоинтенсивного лазерного излечения в интраи послеоперационных периодах у больных с ущемленными грыжами передней брюшной стенки, оперированных с использованием протезирующих и традиционных методов герниопластики, позволило снизить частоту развития местных инфекционных осложнений в зоне пластики с 15,7% до 8,9% и с 53,4% до 32,8%, соответственно, интенсивность болевого синдрома, сроки дренирования, госпитализации и достичь наилучших отдаленных результатов лечения по сравнению с больными, оперированными без применения НИЛИ. Внедрение ненатяжной пластики и НИЛИ в хирургическом лечении ущемленных грыж брюшной стенки позволило снизить частоту рецидивов по сравнению с пластикой местными тканями с 19% до нуля.