Посттравматический артроз в практике спортивного врача

Журнал: «Санаторно-курортные организации: менеджмент, маркетинг, экономика, финансы», №1, 2017 16:15:00г.

617.581-616.718.56

Post-traumatic arthrosis in practice of sports doctor

This article represents the data on ethiology of post-traumatic arthrosis; discusses pathogenesis and symptoms of this disease; studies diagnostic standards at inspection of patients with post-traumatic arthrosis; acquaints with principles of complex treatment of this pathology

Skvortsov V.V.,

Ahmedov S.A.,

Molchanova I.V.,

Phedotova I.V

Keywords:post-traumatic arthrosis – sports medicine – diagnostics – treatment.

Повреждение суставного хряща в  результате занятий спортом может провоцировать изменения строения и  взаимного расположения составных частей хряща, нарушения кровообращения.

Биомеханика сустава может нарушаться в следующих случаях:

1. Травмы сустава: переломы, в том числе внутрисуставные. Так, например, посттравматический артроз голеностопного сустава может развиться после перелома лодыжек, передней и  задней части большеберцовой кости, блока таранной кости, разрывы капсульно-связочного аппарата сустава.

Например, посттравматический артроз коленного сустава может развиться в результате повреждения крестообразных связок, связки надколенника, посттравматический артроз голеностопного сустава  — после разрыва дистального межберцового синдесмоза (соединительно-тканной перемычки между малоберцовой и  большеберцовой костями, которая расположена ближе к голеностопному суставу).

2. Ошибки диагностики и недостатки лечения свежего повреждения, в  результате которых остаются анатомические дефекты (подвывихи, не устраненные смещения отломков и др.). Например, если взаимное расположение костей, входящих в  состав голеностопного сустава, сместится всего на  1  мм по  сравнению с  нормальным, то  вся нагрузка сместится со  всей площади суставного хряща на  30–40 % от  площади его поверхности. В  таких условиях разрушение суставного хряща происходит очень быстро.

Нарушение кровообращения происходит при длительном обездвиживании поврежденной конечности за счет:

1.  Непосредственного нарушения кровообращения в травмированном суставе;

2.  Нарушения венозно-лимфатического оттока, который возникает из-за  отсутствия сокращений мышц. В качестве примера можно привести посттравматический артроз плечевого сустава, который может развиться при  длительном обездвиживании руки гипсовой лонгетов, особенно если рука фиксируется в отведенном положении.

Разновидностью посттравматического артроза является артроз после хирургических вмешательств. Несмотря на  то, что  операция нередко является лучшим или единственным способом восстановить конфигурацию и  функцию сустава, само по себе оперативное вмешательство всегда влечет за  собой дополнительную травматизацию тканей. В последующем в области рассеченных тканей образуются рубцы, что негативно влияет на работу и кровоснабжение сустава. Кроме того, в  ряде случаев в  процессе операции приходится удалять разрушенные или  сильно поврежденные из-за  травмы элементы сустава, а  это влечет за  собой нарушение конгруэнтности суставных поверхностей.

В  свете современных представлений патологический процесс в суставах при артрозе развивается следующим образом.

В  результате длительной повышенной и  даже нормальной нагрузки на  суставы при  одновременных изменениях в  сосудах синовиальной оболочки и  ухудшении условий питания хряща разрушаются лизосомы клеток хряща и  активизируются протеолитические энзимы, которые вызывают деполимеризацию протеино-полисахаридных комплексов. Такая активация лизосомальных энзимов вызывает гибель клеток, особенно в  поверхностном слое хряща, вследствие чего хрящ теряет свою эластичность, на  его поверхности образуются небольшие трещины, начинается усиленная пенетрация ферментов синовиальной оболочки, особенно гиалуронидазы, катепсинов, плазминогена и др., в хрящ.

При  старении хряща в  нём доминирует анаэробный гликолиз, в  результате чего увеличивается содержание лактата и  уменьшается рН. Это увеличивается активность указанных ферментов, т.  к. оптимальное их  действие бывает в  кислой среде, и деградация компонентов межклеточного вещества хряща ещё  больше усугубляется. В ответ на увеличенную деполимеризацию протеино-полисахаридных комплексов и  уменьшение компонентов хряща наступает пролиферация хондроцитов и  усиление синтеза хондроитинсульфата.

Таким образом, дистрофия хряща постепенно прогрессирует, поверхностный слой его приобретает клочковидную структуру. Кроме того, при  артрозе изменяются синовиальной жидкости, которая является хорошим смазочным средством особенно за  счёт гиалуроновой кислоты. Это тоже способствует развитию артроза.

Синовиальная оболочка, богатая соединительными элементами, кровеносными и лимфатическими сосудами, нервами, тоже принимает в  развитии артроза, особенно при  появлении реактивных воспалительных реакций. При  электронно-микроскопическом изучении синовиальной оболочки выделено два типа клеток: тип А и тип В. Клетка типа А является преимущественно абсорбтивными и  имеют способность фагоцитировать, а  клетки типа В  основном вырабатывают комплексы гиалуроновой кислоты и протеинов. При артрозе активность этих клеток вначале усиливается, а по мере прогрессирования процесса ослабевает. Причины, вызывающие пуск этого механизма, неизвестны. Полагают, что может иметь значение генетическая предрасположенность, обусловленная дефектом в синтезе полисахаридов и ферментов хряща.

КЛИНИКА

На  начальных этапах возникает хруст и  незначительные или  умеренные боли, усиливающиеся при  движениях. В  покое болевой синдром, как  правило, отсутствует. Характерным признаком артроза является «стартовая боль»  — возникновение болевых ощущений и преходящая тугоподвижность сустава во время первых движений после периода покоя. В последующем боль становится более интенсивной, возникает не только при нагрузке, но и в покое  — «на  погоду» или  по  ночам. Объем движений в суставе ограничивается.

Обычно наблюдается чередование обострений и ремиссий. В период обострения сустав становится отечным, возможны синовиты. Из-за  постоянных болей формируется хронический рефлекторный спазм мышц конечности, иногда развиваются мышечные контрактуры. В  покое пациентов беспокоит дискомфорт, боли и  мышечные судороги. Сустав постепенно деформируется. Из-за  боли и  ограничения движений возникает хромота. На поздних стадиях сустав искривляется, грубо деформируется, отмечаются подвывихи и контрактуры.

При  визуальном осмотре на  ранних стадиях изменения не выявляются. Форма и конфигурация сустава не нарушены (если нет предшествующей деформации вследствие травматического повреждения). Объем движений зависит от характера перенесенной травмы и  качества реабилитационных мероприятий. В  последующем наблюдается усугубление деформации и  нарастающее ограничение движений. Пальпация болезненна, при  ощупывании в  ряде случаев определяются утолщения и  неровности по  краю суставной щели. Возможно искривление оси конечности и  нестабильность сустава. При  синовите в суставе определяется флюктуация.

Возможно появление внутрисуставных соединительно-тканных или  костных сращений, которые значительно нарушают подвижность сустава.

ДИАГНОСТИКА

Важным для диагностики посттравматического артроза является указание на  то, что  человек по  роду своей деятельности связан со спортом или физическим трудом, или на перенесенные травмы в недалеком прошлом.

Диагноз устанавливается на  основании анамнеза (предшествующей травмы), клинических проявлений и  результатов рентгенографии сустава. На  рентгенограммах выявляются дистрофические изменения: уплощение и  деформация суставной площадки, сужение суставной щели, остеофиты, субхондральный остеосклероз и  кистовидные образования. При  подвывихе наблюдается нарушение оси конечности и  неравномерность суставной щели.

При необходимости более точно оценить состояние плотных структур, назначают КТ сустава. Если требуется выявить патологические изменения со  стороны мягких тканей, пациента направляют на  МРТ сустава.

В  ряде случаев целесообразно проведение артроскопии  — современной лечебно-диагностической методики, позволяющей визуально оценить состояние хрящей, связок, менисков и т. д. Данная процедура особенно часто применяется при  диагностике посттравматического артроза коленного сустава.

Лабораторные показатели крови обычно в норме, за исключением периодов интенсивного воспаления в больном суставе.

ЛЕЧЕНИЕ

Лечение посттравматического артроза  — процесс трудоемкий и  длительный.

Цель лечения — снять боли, восстановить функцию сустава и  предотвратить дальнейшее разрушение сустава.

При  болях и/или  наличии воспаления в  суставе применяют нестероидные противовоспалительные средства курсами или  по  требованию. При  спазме мышц, при ночных болях к НПВС добавляют спазмолитики.

Для активации процессов регенерации хряща применяют:

  • хондропротекторы, как внутрь, так и внутрисуставно;
  • биогенные стимуляторы внутрисуставно;
  • глюкокортикостероиды внутрисуставно вводятся в случае выраженного хронического воспаления в суставе и окружающих его тканях.
  • Активно используют для  неоперативного лечения посттравматического артроза: массаж;
  • тепловые процедуры (парафин, озокерит);
  • мазевые аппликации противовоспалительных средств;
  • физиотерапию (УВЧ, электрофорез новокаина, фонофорез кортикостероидов, лазер, ударно-волновую терапию и др.);
  • лечебную физкультуру.

Сочетание нескольких методов лечебного воздействия позволяет улучшить кровоснабжение сустава и  околосуставных тканей, устранить боли, восстановить достаточную подвижность сустава.

Оперативное лечение проводится в тех случаях, когда есть анатомические дефекты после лечения свежих травм, когда есть нестабильность сустава после повреждения мышц и  связочного аппарата сустава, когда сустав полностью разрушен и  его нужно заменить эндопротезом.

Посттравматический артроз голеностопного сустава, лечение которого затруднено из-за  сложного анатомического строения сустава и  его важной роли в амортизации толчков при ходьбе, является наиболее частым показанием к  оперативному лечению с  использованием щадящих операций и металлоостеосинтеза. Связано это с тем, что лечение свежих повреждений голеностопного сустава приводит к развитию посттравматического артроза практически в  половине случаев, а  срок, при  котором еще  возможно восстановить нормальную анатомическую структуру сустава, ограничивается одной неделей.

Любая операция, выполняемая по  поводу посттравматического артроза, не исключает развития артроза в дальнейшем, а всего лишь переносит его развитие на  более поздний срок. Потому в  последнее время все чаще применяется металлоостеосинтез костных отломков металлическими пластинами и  спицами, который позволяет удерживать фрагменты кости в  правильном положении все то  время, которое необходимо для  срастания, и  который позволяет не обездвиживать конечность, а сразу начинать активные движения в поврежденном и рядом расположенных суставах.