Показатели и критерии оценки качества и эффективности работы врачей общей практики

Журнал: «Справочник врача общей практики», №11, 2018г.

614.2:616–084

Indicators and criteria for assessing the quality and performance of general practitioners

In order to improve the existing indicators for assessing the performance of general practitioners, indicators and criteria have been developed for assessing the quality and effectiveness of general practitioners, which include 7 blocks: indicators characterizing general issues of General Practitioner/ Family Physician activities; the quality and effectiveness of preventive measures; quality of care; the level of qualification of the health professional; public health at the assigned site; the work of the family physicianfor maternal and child health care and the economic performance of General Practitioner/ Family Physician.

Rashid Hajiyev, PhD in Medicine, Professor, Head of the Department of Public Health and Health Care, Dagestan State Medical University, Makhachkala

Luiza Agalarova, PhD in Medicine, Professor, Associate Professor of the Department of Public Health and Health Care, Dagestan State Medical University, luiza_agalarova@mail.ru

Keywords:indicators, criteria, general practitioner, quality of health care, public health

АКТУАЛЬНОСТЬ

Одним из главных направлений реформы здравоохранения, проводимой в целях выполнения конституционных гарантий населению в области охраны здоровья, является реформа первичной медицинской помощи — основного звена при оказании населению медицинской помощи [1, 4].

В результате развития узкой специализации на догоспитальном этапе участковый врач не стал координатором лечебно-профилактической работы на своем участке, он не обеспечивает постоянного контроля за состоянием здоровья пациента и его семьи и фактически не несет ответственности за объем и качество оказываемой помощи. У него уменьшился объем и спектр профилактических и лечебно-диагностических услуг и увеличились диспетчерские функции: частота направлений амбулаторных больных на консультации к «узким» специалистам достигла 25–30 % (в западных странах — 8–10 %).

С переходом к системе обязательного медицинского страхования сформировался социальный заказ на введение общей врачебной (семейной) практики — системы лечебно-профилактической помощи населению, основанной на семейном принципе, где базовым звеном является врач общей практики (семейный врач) — ВОП / СВ. Переход к организации первичной медицинской помощи по принципу врача ВОП / СВ ведет к значительному улучшению качества, доступности и экономичности медицинской помощи, эффективному использованию ресурсов, изменению ориентации на профилактику заболеваний и укрепление здоровья [5, 6, 7].

Известно, что существующие статистические показатели не позволяют оценить качество и эффективность труда каждого медицинского работника и отдельных подразделений поликлиники. По количественным показателям весьма затруднительно судить о степени эффективности деятельности врача поликлиники или больницы. Нужны объективные критерии для оценки качественной стороны деятельности врача. Ряд авторов предлагают оценить работу врача экспертным путем. Вопросам использования экспертного метода посвящен ряд работ [2, 3, 5, 8].

В основу такого метода положены оценка врачебных записей в медицинских картах амбулаторных больных по специально разработанным программам. Чаще всего предлагают оценивать: своевременность обследования (своевременное, несвоевременное); полноту обследования (полное, неполное, излишнее, не обследован); своевременность постановки диагноза (своевременно, несвоевременно); обоснованность диагноза (обоснованный, необоснованный); качество лечения (полноценное, неполноценное, излишнее); обоснованность выдачи больничного листка (обосновано, необоснованно).

Имеющиеся в настоящее время методические подходы к анализу и оценке деятельности амбулаторно-поликлинической службы, в том числе участковых врачей, с позиций использования традиционных показателей нуждаются в соответствующей коррекции и дополнении с учетом реформы системы здравоохранения и внедрения обязательного медицинского страхования.

Основным документом в области оценки качества работы врача общей практики является приказ Минздравсоцразвития России от 11.05.2007 № 325»Об утверждении критериев оценки эффективности деятельности врача общей практики (семейного врача)».

Врачи общей практики ведут смешанный прием. Они отчитываются отдельно за терапевтическую помощь, оказанную взрослому населению, педиатрическую — детям, акушерско-гинекологическую — женщинам. Однако до настоящего времени отсутствуют показатели, отражающие многогранную деятельность ВОП / СВ.

Кроме того, существующие показатели не отражают качественных и экономических аспектов деятельности ВОП / СВ, а также работу по тем вопросам, на которые они могут повлиять, например, частота обращаемости населения за скорой медицинской помощью, уровень госпитализации больных с хроническими заболеваниями. Это относится, прежде всего, к таким распространенным болезням, как бронхиальная астма, артериальная гипертензия, диабет, хронические заболевания лиц пожилого и старческого возрастов и др. Назрела необходимость создания и мониторирования новых интегрированных показателей деятельности врачей, работающих по семейному принципу.

Цель исследования — совершенствование показателей и критериев оценки деятельности врачей общей практики для улучшения качества оказания первичной медико-санитарной помощи населению.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Нами с учетом общепринятых статистических показателей и многолетнего собственного опыта в практическом здравоохранении разработаны показатели и критерии для оценки качества и эффективности работы врачей общей практики (семейных врачей). Они сгруппированы в 7 блоков:

I. Показатели, характеризующие общие вопросы деятельности ВОП / СВ.

II. Показатели, характеризующие качество и эффективность профилактической деятельности ВОП / СВ.

III. Показатели, характеризующие качество медицинской помощи по материалам экспертной оценки.

IV. Показатели, характеризующие уровень квалификации ВОП / СВ.

V. Показатели, характеризующие здоровье населения обслуживаемого участка.

VI. Показатели, характеризующие работу семейного врача по охране здоровья матери и ребенка.

VII. Экономические показатели деятельности ВОП / СВ.

I. Показатели, характеризующие общие вопросы деятельности врачей общей практики (семейных врачей)

1. Средняя численность населения на одном общеврачебном участке.

При переходе к общеврачебной практике в соответствии с приказом Минздрава РФ от 20.11.2002 № 350, численность населения участка врача общей практики должна составлять 1500 жителей, а семейного врача — 1200 жителей.

2. Выполнение плана посещений за год (в сравнении с функцией ВОП / СВ).

3. Среднечасовая нагрузка ВОП / СВ на приеме в поликлинике за месяц, год (отношение числа посещений к ВОП / СВ в поликлинике к числу фактически отработанных часов по графику).

4. Среднечасовая нагрузка ВОП / СВ при обслуживании на дому за месяц, год (отношение числа посещений на дому к числу фактически отработанных часов на дому по графику).

Уровень нагрузки врача на амбулаторном приеме зависит от состава населения, структуры заболеваемости, медицинской активности населения, авторитета и квалификации врача, организации работы, объема профилактических мероприятий и др.

5. Активность посещений ВОП / СВ больных на дому (отношение числа активных посещений на дому к общему числу посещений на дому).

Активное посещение — это посещение на дому по инициативе врача.

Активно наблюдаются больные с гипертонической болезнью, хроническими заболеваниями легких, сахарным диабетом, со злокачественными новообразованиями, лица пожилого и старческого возраста, инвалиды с тяжелыми заболеваниями и др. Активные посещения помогают регулировать нагрузку в течение недели.

6. Снижение числа обращений населения на обслуживаемом ВОП / СВ участке за скорой медицинской помощью (на 1000 человек).

7. Снижение числа направлений больных ВОП / СВ к врачам-специалистам (на 100 посещений).

8. Доступность медицинской помощи (отношение числа пациентов, давших положительную оценку к общему числу опрошенных в %).

Она включает:

– время, которое пациент тратит на дорогу до офиса ВОП / СВ (не более 20–30 мин.);

– экономическая доступность (качество обслуживания не должно зависеть от финансовых возможностей пациентов);

– удобство режима работы ОВП с точки зрения пациентов;

– время, в течение которого пациент ожидает приема врача (20 мин.);

– отсутствие очередей;

– своевременность оказания медицинской помощи;

– доступность лабораторно-диагностических исследований.

II. Показатели, характеризующие качество и эффективность профилактической деятельности ВОП / СВ

А. Показатели качества и эффективности профилактических осмотров:

1. Полнота охвата профилактическими осмотрами населения участка по основному контингенту (в %) в соответствии с планом.

2. Охват населения профилактическими осмотрами на туберкулез и онкологические заболевания (в %) в соответствии с планом.

3. Процент активно выявленных больных с туберкулезом и онкологическими заболеваниями.

4. Процент выявленных больных туберкулезом в запущенных стадиях.

5. Процент позднего выявления злокачественных новообразований (IV стадия).

6. Доля посещений с профилактической целью от общего числа посещений (не менее 30 %).

Этот показатель дает возможность видеть основные направления в работе ВОП / СВ.

7. Раннее выявление наиболее распространенных, социально значимых заболеваний — ГБ, ИБС, ХНЗЛ, сахарный диабет и др. (на 1000 осмотренных).

Чем больше выявлено лиц, нуждающихся в медицинской помощи на ранних стадиях заболеваний, тем выше эффективность профилактических осмотров, тем лучше качество профилактического обслуживания населения.

Б. Показатели качества и эффективности диспансеризации:

1. Охват диспансерным наблюдением (на 1000 населения).

2. Своевременность взятия на диспансерный учет больных, выявленных при профилактических осмотрах (не позднее одного месяца).

3. Среднее число диспансерных больных на одного врача.

4. Полнота охвата диспансерным наблюдением больных по нозологическим формам.

5. Регулярность диспансерного наблюдения больных в соответствии с планом (в %).

6. Полнота проведения лечебно-оздоровительных мероприятий за год наблюдения (в %).

7. Снижение заболеваемости с временной утратой трудоспособности (число случаев, дней на 100 диспансерных больных, средняя длительность одного случая).

8. Динамика состояния здоровья (выздоровление, улучшение, без перемен, ухудшение, перевод на инвалидность и др.).

9. Перевод из одной группы диспансерного наблюдения в другую в связи с выздоровлением или со значительным улучшением состояния здоровья.

10. Снижение общей заболеваемости среди контингента диспансеризуемых (на 1000 человек).

11. Снижение смертности (на 1000 диспансеризуемых).

12. Снижение первичной инвалидности (на 1000 диспансеризуемых).

В. Показатели, характеризующие санитарно-эпидемическое благополучие населения обслуживаемой территории:

1. Уровень инфекционной заболеваемости (на 1000 населения).

2. Активность выявления инфекционных больных (процент больных инфекционной болезнью, выявленных активно, от общего числа инфекционных больных).

Больной считается выявленным активно в том случае, когда диагноз ставится у больного, не обратившегося с данной патологией к врачу или фельдшеру. Таких больных выявляют при подворных обходах, наблюдении за контактными, активном посещении ВОП / СВ на дому и профилактическом обследовании населения. Рекомендуется использовать этот показатель при дизентерии, брюшном тифе, паратифе, сальмонеллезе, коклюше, вирусном гепатите.

3. Выполнение плана профилактических прививок (в %).

4. Уровень санитарно-просветительной работы (число лекций, статей и другие формы за месяц, год).

5. Уровень санитарно-гигиенических знаний населения (по материалам анкетного опроса).

6. Эффективность текущего санитарного надзора (уменьшение числа объектов, не отвечающих санитарным требованиям на участке на конец года).

7. Степень участия населения и общественности в охране здоровья населения.

Этот критерий оценивается по активности населения в бесплатном донорстве (на 1000 жителей) и участию в деятельности общества Красного креста (на 1000 жителей).

III. Показатели, характеризующие качество медицинской помощи по материалам экспертной оценки

1. Своевременность и полнота обследования.

2. Своевременность и обоснованность диагноза.

3. Своевременность и качество лечения.

4. Средний срок лечения больного по нозологическим формам.

5. Показатель удовлетворенности пациентов качеством оказания медицинской помощи (отношение числа полностью удовлетворенных к общему числу опрошенных — по материалам анкетного опроса).

6. Процент дефектов (отклонения от стандартов медицинской помощи) в обследовании, диагностике, лечении и реабилитации больных, выявленных врачами-экспертами (на 100 больных).

Эти показатели рассчитываются в целом по всему объему проведенных экспертиз, а также по отдельным нозологическим формам.

7. Показатели экспертизы нетрудоспособности (обоснованность сроков нетрудоспособности, выдачи больничных листов и др.).

8. Исход лечения больных (выздоровление, улучшение, без перемен, переход на инвалидность и пр.).

9. Уровень медицинской реабилитации (возврат к труду после инфаркта миокарда, мозгового инсульта и т. д.).

Анализ качества ведения больных по данным экспертной оценки необходимо использовать не только для устранения недостатков в обследовании и лечении больных, в отношении которых они были допущены, но и в целях повышения квалификации врачей.

10. Этико-деонтологические показатели:

– укрепление психологических контактов врачей с пациентами, семьей;

– обоснованные жалобы застрахованных на низкое качество лечения и нарушение деонтологии.

IV. Показатели, характеризующие уровень квалификации ВОП / СВ

Качество медицинской помощи в значительной степени зависит от квалификации медицинского персонала, особенно лечащих врачей.

В связи с этим важное значение имеет разработка и внедрение системы непрерывного повышения квалификации ВОП / СВ, которая включает:

1) регулярность повышения квалификации врачей (не реже одного раза в 3 года);

2) активность участия врача в заседаниях ассоциации ВОП / СВ, научно-практических конференциях, семинарах и других формах кратковременного повышения квалификации.

Содержание непрерывного обучения должно отражать динамику научно-технического прогресса, развитие медицины и здравоохранения, оптимально сочетать фундаментальные знания с познаниями в области новых медицинских технологий, навыками и умениями использования компьютерной техники. ВОП / СВ совершенствуя свои знания в рамках непрерывного медицинского образования, обязан ежегодно подтверждать это 50 учебными часами.

3. Наличие квалификационной категории.

4. Наличие сертификата специалиста и свидетельства об аккредитации.

5. Наличие ученой степени, звания.

6. Активность участия в конкурсе «Лучший врач общей практики».

7. Уровень внедрения новых методов диагностики, лечения и профилактики (медицинская, социальная и экономическая эффективность внедренных мероприятий).

V. Показатели, характеризующие здоровье населения обслуживаемого участка

Уровень и состояние здоровья населения определяются многими факторами — социальными и биологическими, материальными и духовными.

Большую роль в укреплении общественного здоровья играет здравоохранение.

В связи с этим оправдано использование некоторых показателей здоровья населения для оценки деятельности врачей, в том числе и ВОП / СВ.

1. Первичная заболеваемость населения (на 1000 человек), в том числе:

– болезни системы кровообращения;

– органов дыхания;

– органов пищеварения;

– онкологическая заболеваемость.

2. Общая заболеваемость населения (на 1000 человек).

3. Показатели заболеваемости с временной утратой трудоспособности (число случаев, дней на 100 работающих, средняя длительность одного случая).

4. Распределение населения по группам здоровья (в %).

5. Снижение показателя первичного выхода на инвалидность (на 1000 человек).

6. Снижение общей смертности населения (на 1000 человек), в том числе смертность от:

– болезней системы кровообращения;

– болезней органов дыхания;

– новообразований;

– туберкулеза.

7. Смертность лиц трудоспособного возраста (на 1000 работающих).

VI. Показатели, характеризующие работу семейного врача по охране здоровья матери и ребенка

Если ВОП / СВ одновременно выполняет функцию акушера-гинеколога и педиатра, то для оценки их труда могут быть дополнительно использованы следующие показатели:

1) своевременность принятия беременных на диспансерный учет (до 3 месяцев беременности);

2) частота поздних токсикозов беременных (в %);

3) процент женщин, у которых беременность закончилась абортами;

4) процент женщин, у которых беременность закончилась преждевременными родами;

5) регулярность наблюдения детей до года врачом и медсестрой (в %);

6) индекс здоровья детей (в %);

7) частота грудного вскармливания (в %);

8) заболеваемость детей раннего возраста;

9) младенческая смертность;

10) смертность детей от 0 до 14 лет.

VII. Экономические показатели деятельности ВОП / СВ

В условиях медицинского страхования широко используются экономические показатели, которые дополняются показателями, определяющими деятельность амбулаторно-поликлинических учреждений и врачей.

В задачу ВОП / СВ входит не только получить все необходимое для работы, но и умело, эффективно использовать все предоставленные им материальные, финансовые и трудовые ресурсы здравоохранения. Экономические показатели включают:

1. Стоимость одного посещения к врачу в поликлинике и на дому.

2. Количество лабораторных анализов и инструментальных исследований на одно посещение (по законченному случаю), на 100 посещений.

3. Сокращение числа обращений населения на территории, обслуживаемой ВОП / СВ, за скорой медицинской помощью.

4. Сокращение числа госпитализаций на 100 человек.

5. Снижение заболеваемости с временной утратой трудоспособности (на100 работающих).

6. Коэффициент использования лечебно-диагностической аппаратуры (электрокардиограф, УЗИ, физиотерапевтическая аппаратура и др.).

По каждому из них рассчитывают отношение фактического числа исследований (отпущенных процедур) в принятых условных единицах на один прибор (аппарат) к базовому показателю.

7. Снижение числа случаев первичного выхода на инвалидность работающих на территории, обслуживаемой ВОП / СВ.

8. Снижение смертности населения, особенно лиц трудоспособного возраста.

9. Снижение числа запущенных случаев туберкулеза и онкологических заболеваний на территории, обслуживаемой ВОП / СВ.

Анализ и оценка деятельности ВОП / СВ проводятся для:

– разработки мероприятий текущего и перспективного планирования;

– углубленного изучения эффективности новых методов диагностики, лечения и профилактики, перспективных организационных форм работы;

– оценки экономико-финансовой деятельности общей врачебной практики;

– оценки всех компонентов (структуры, технологии и результатов) качества оказания медицинской помощи и совершенствования работы в соответствии со стратегией непрерывного улучшения качества медицинской помощи.

Важно не только владеть методикой расчета перечисленных показателей, но и оценивать их в динамике, сравнивать с рекомендуемыми нормативами, средними показателями по городу, району, показателями других общеврачебных практик.

Регулярный анализ и оценка показателей деятельности врачей общей практики (семейных врачей) позволяет значительно улучшить качество лечебно-профилактической помощи и показатели здоровья населения обслуживаемой территории.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Совершенствование амбулаторной помощи населению России неразрывно связано с развитием общей врачебной практики (семейной медицины).

Именно эта служба в первую очередь способствует позитивным преобразованиям в системе здравоохранения, формируя культуру здоровья у населения, повышая ответственность граждан за состояние собственного здоровья и здоровье членов своей семьи, качество и доступность медицинской помощи, одновременно определяя и применяя наиболее эффективные и экономичные способы и методы диагностики и лечения, усиливая профилактическую направленность медицинской помощи.