Некоторые возможности медикаментозной реабилитации сердца спортсменов

Журнал: «Санаторно-курортные организации: менеджмент, маркетинг, экономика, финансы», №1, 2017 16:15:00г.

616.035

Some possibilities of medical rehabilitation of athletes heart

The rate of sudden death of young sportsmen (under 30 years) in 2.8 times higher than that of non-athletes. According to the position of the European society of sports cardiology (2015) 46% cases of sudden cardiac arrest in young sportsmens are idiopatic. There are no obvious morphological changes of the myocardium, however, these changes develop on the molecular level. This is due to the development of distressor heart damage during the preparatory or competition periods as a result of insufficient implementation of rehabilitation measures after heavy competition loads. The incidence of such injuries, according to different authors, ranges from 3 to 8%. The possibility of using of medicines acting on the basic mechanisms of distress injures of cardiomyocytes of sportsmens exists. The paper describes the possible use of drugs acting on the basic mechanisms distressful destruction of cardiomyocytes in sports. Described The possibility of relief of arrhythmias is described In our exploration. The example of application of the Russian medicine with antihypoxant and antioxidant properties is slown (Hypoxen). It was used with the aim of relief of ventricular extrasystolia in athletes of cyclic sports.

Bondarev S.

Keywords:Sports heart, sudden cardiac death, drug treatment and prevention

АКТУАЛЬНОСТЬ

Мировая статистика свидетельствует о  достаточно высокой частоте смертей от сердечной патологии среди лиц, занимающихся физической культурой и спортом, что  составляет 1–3:100,000. Частота внезапной смерти молодых людей (до 30 лет) занимающихся спортом в  2,8 раза выше таковой у не спортсменов [13] В него входят установленные причины с  явными диагнозами и  так называемая внезапная смерть. Причинами такого исхода являются как не проведенная в должном объеме и  с  должным качеством диагностика патологии, так и  последствия высочайшего напряжения организма при  достижении спортивного результата и  установлении очередного рекорда. Согласно позиции Европейского общества спортивной кардиологии (в рамках Европейского кардиологического общества, 2015 г.) основными заболеваниями сердца спортсмена являются: гипертрофическая кардиомиопатия, аритмогенная дисплазия правого желудочка, каналопатии в виде короткого и удлиненного QT интервала, синдрома Бругада, катехоламинэргическая полиморфная желудочковая тахикардия, острый миокардит, аномалии развития коронарных артерий и  раннее развитие ишемической болезни сердца [13]. Однако, в  46 % случаев кардиальная патология, и  в  первую очередь развитие внезапной остановки сердца не имеют диагноза и являются идиапатическими [14]. В  этих случаях отсутствует явное морфологическое изменение миокарда, однако развиваются изменения на молекулярном уровне. Это связано с  развитием дистрессовых повреждений сердца непосредственно в  подготовительный или  соревновательный период как результат недостаточного выполнения реабилитационных мероприятий после тяжелых соревновательных нагрузок [3, 10, 12, 13].

Под  воздействием спортивного стресса, имеющего как  физическую так и  психоэмоциональную природу, развивается ряд достаточно изученных, нередко взаимосвязанных патологических процессов.

Развивается перекисное окисление липидов с нарушением целостности клеточных мембран, нарушением функции эндотелия и, в  первую очередь, эндотелия коронарных сосудов. Происходит катехоламиновое повреждение эндотелия и  клеточных мембран кардиомиоцитов, нарушается количество адренорецепторов на поверхности миокарда, развивается электролитный дисбаланс в уроне йонов на наружной и внутренней клеточной мембранах. С накоплением ионов натрия, ионов кальция в  клетках и  снижении уровня калия. Происходит изменение транспортных свойств наружных клеточных мембран кардиомиоцитов, нарушаются транспортные свойства эндотелия коронарных сосудов, что ведет не  только к  нарушению электролитного, но  и  энергетического баланса вследствие нарушения транспорта кислорода, длинно и  короткоцепочечных жирных кислот и  глюкозы, а  так  же растет риск развития атеросклеротического поражения сосудов и развития локальных тромбозов. Изменяются коагуляционные возможности плазмы крови со склонностью к гиперкоагуляции и тромбообразованию [4, 5. 6. 13].

Все перечисленные механизмы могут себя проявлять более ярко при  наличии у  пациента врожденных аномалий развития как  анатомии сердца (нарушение клапанного аппарата с  внутрисердечным изменениям гемодинамики, нарушение развития коронарных артерий в  виде гипоплазии, наличия мышечных мостиков, аномальных впадений и  тому подобного), так и врожденных мембранопатий, сопровождающихся каналопатиями с нарушением транспортных функций электролитов, жирных кислот, глюкозы, кислорода.

Сами  же патофизиологические процессы, развивающиеся в организме спортсмена, могут привести к  непосредственной гибели кардиомиоцитов с  последующим развитием фиброзной ткани, нарушениям ритма сердца на фоне электролитного дисбаланса, нарушению систолической и диастолической функций сердца, нарушению синтетического процесса в отношении макроэргов и белков [3].

В задачи лечащего врача, соответственно, входит недопущение развития вышеперечисленных патологических процессов, начиная с  углубденного обследования для  исключения врожденных аномалий в виде малых аномалий сердца и пороков сердца, каналопатий, а  так  же особенностей анамнеза пациента, в  том числе семейного. Необходимо учитывать причины смерти родственников, наличие указаний на  слабость, головокружение, потери сознания, сердцебиения у спортсмена. Кроме того врач обязан тесно сотрудничая в тренером, своевременно прогнозировать перенапряжение сердца.

Очевидно, что  все нюансы соревновательного процесса предусмотреть невозможно, и  у  атлета высок риск развития стрессорных повреждений сердца и  сосудов, Частота их  развития, по  данным разных авторов колеблется от 3 до 8 % [13, 15].

В этой ситуации перед врачом встает задача в первую очередь своевременно выявить эти изменения и поставить четкий диагноз. После чего начать лечение. И подход должен в этот момент быть именно классический. Есть пациент, есть патологический процесс, есть болезнь и есть лечение. И наивно полагать, что  появление нарушений ритма сердца можно назвать «соревновательной усталостью и  как-нибудь убрать».

Лечение  же с  известных современных позиций заключается в  устранении причины  — прекращении сверхнагрузок, симптоматическом лечении  — устранении проявлений и  патофизиологическом лечении  — ликвидации механизмов развития патологического процесса. Важно отметить, что  известные нозологические формы, являющиеся основной причиной развития патологии сердца спортсмена, такие как: гипертрофическая кардиомиопатия, аритмогенная дисплазия правого желудочка, синдромы удлиненного и  укороченного интервала QT, синдром Бругада, аритмогенная дисплазия правого желудочка, врожденные аномалии коронарных артерий, как правило манифестируют под  воздействием спортивного стресса.

Однако, на сегодняшний день они должны лечиться согласно общепринятым национальным и  международным стандартам [12,16.17.18.19].

В случаях, когда имеет место идиопатический вариант нарушений сердечной деятельности, которые можно связать лишь с фактом спортивного стресса, но нет возможности установить точный известный диагноз, должны получать терапию согласно известным подходам по снижению проявлений стрессорных воздействий на сердце и  сосуды [12]. Именно этот комплекс проблем является наиболее дискутабельным. На этом пути используются препараты, воздействующие на данные механизмы, соответственно адреноблокаторы, потенцирующие синтез эндотелина, антиоксиданты, антигипоксанты, препараты калия, магния, улучшающие билипидный состав наружной клеточной мембраны, регулирующие вхождение коротко и  длинноцепочечных жирных кислот в клетку, регулирующие синтез макроэргов и  синтез белков [3, 4, 6, 8]. Пример некоторых препаратов и механизмов их действия приведен в таблице 1.

Таблица 1

Препараты способные воздействовать на купирование патологических процессов в сердце под воздействием спортивного стресса.

Ряд препаратов, вошедших в  таблитцу №  1, а  именно  — препараты метаболического действия, бета адреноблокаторы относятся к  запрещенным медикаментам, согласно регламентам 2016  года Всемирной антидопинговой организации и  Российской антидопиноговой организации.

В  соответствии с  Международным стандартом по  терапевтическому использованию, спортсмен имеет право использовать средства и методы из Запрещенного списка при наличии разрешения, выданного Комитетом по терапевтическому использованию антидопинговой организации. Спортсмены, входящие в  регистрируемый пул тестирования международной федерации или  выступающие на международном спортивном соревновании, могут получить разрешение на  терапевтическое использование только в соответствии с правилами своей международной федерации. Роcсийское антидопинговое агентство «РУСАДА» обеспечивает возможность подать запрос на  терапевтическое использование всем спортсменам, которые находятся под  ее юрисдикцией и  у  которых имеются документированные медицинские показания для использования запрещенного средства или метода. Для получения разрешения на применение запрещенных средств или  методов необходимо предоставить в  Российское антидопинговое агентство «РУСАДА» запрос на  получение разрешения на  терапевтическое использование запрещенных средств или методов, подробную выписку из медицинской карты или  истории болезни спортсмена, данные лабораторных и инструментальных методов обследования, подтверждающие необходимость применения запрещенных средств или  методов (например: рентгенограммы, кардиограммы, результаты анализов крови, мочи, данные спирометрии, бронхопровокационного теста и др.).

Очевидно, что  назначение препаратов должно иметь четкие и обоснованные показания. Назначаться они должны специалистами  — спортивными кардиологами.

Важно четко понимать длительность лечения и  особенности фармакокинетики и  фармакодинамики препаратов, что  необходимо для  недопущения выхода спортсмена на  соревнования с  остатками препарата в организме. С целью определения показаний и эффективности лечения нами выполнено описываемое исследование.

МАТЕРИАЛ

В  нашей работе были обследованы 27 профессиональных спортсменов мужского пола, занимающихся циклическими видами спорта (средний возраст 30,0 ± 7,3 года). Все были спортсмены высшего спортивного мастерства с  выявленными изменениями на  ЭКГ, диагностированными при  плановых профилактических исследованиях, и согласившиеся на обработку персональных данных. У всех спортсменов отмечено снижение спортивных результатов в  течение последнего года. Спортивный стаж составил 4,0 ± 0,4 года. Критерии включения в  эту группу: профессиональные занятия циклическими видами спорта и данные ЭКГ в покое с регистрацией нарушений ритма и  проведения, отсутствие иной известной соматической патологии.

МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ

ЭКГ в 12 общепринятых отведениях снимали по стандартной методике Эйтховена, а  так  же выполняли суточное мониторирование ЭКГ на аппарате «Кардиотехника» («Инкарт», Россия). Эхокардиографическое исследование сердца выполнялось на  аппарате «Vingmed Vivid Five» (General Eleсtriс) в  М- и  В-режимах (проводилась оценка размеров и ультразвуковых характеристик структур и  полостей сердца), постоянноволновом и импульсном режимах. Каждое измерение выполнялось в  пяти сердечных циклах. За  истинное значение принималась средняя величина. Морфометрия проводилась в М- и В-режимах по длинной и  короткой оси сердца по  методике, описанной Н.Б.  Шиллером и  М.А.  Осиповым (2005). Рассчитывалась фракция выброса по  Симпсону. Изучалась диастолическая функция левого желудочка сердца с оценкой времени изоволюмического расслабления миокарда (IVRT, мс), времени замедления раннего трансмитрального потока Е (Tdec, мс), соотношения скоростей быстрого и  медленного трансмитральных потоков крови Е/A по методике, описанной в ряде работ [1, 11].

С  целью кардиопротективного дейстия использовался препарат Гипоксен, Полидигидроксифенилентиосульфонат натрия, относящийся к  группе препаратов с  антигипоксантным и  антиоксидантным действием. Гипоксен является отечественным препаратом и  синтезирован совместно Научно-исследовательскими институтами Высокомолекулярных соединений и Особо Чистых Препаратов. Гипоксен активирует системы транспорта кислорода от эритроцита в тканевую клетку благодаря изменению конформации порфирина. Препарат обеспечивает непрерывность и  интенсивность потока восстановительных эквивалентов с  1 на  3 комплекс дыхательной цепи, минуя убихиноновое звено, что нормализует процессы тканевого дыхания [6].

Гипоксен, производство корпорации «Гипоксен», Россия) применялся в  дозе 1 мл 7 % раствора на 100 мл изотонического раствора натрия хлорида внутривенно капельно медленно со  скоростью 20 капель в минуту 14 дней.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Как следует из таблицы 2, гипоксен (полидигидроксифенилентиосульфонат натрия) в  парентеральной форме оказался эффективным в отношении снижения диастолической дисфункции левого желудочка. Как следует из таблицы 3, гипоксен был эффективен при купировании наджелудочковой и желудочковой экстрасистолии.

Положительный эффект гипоксена в отношении диастолической функции левого желудочка может быть объяснен его антиоксидантным свойствам, позволяющему защитить наружную клеточную мембрану от перекисного окисления и восстановить ее транспортные свойства. Эффект антигипоксанта способствует быстрому окислению восстановленных эквивалентов (НАДФН2, НАДФ) и  нормализует, соответственно процессы образования энергии и  регенерации кардиомиоцитов. Эти  же механизмы играют важную роль в  в  восстановлении билипидного слоя мембран благодаря активации синтеза белков с использованием достаточного количества макроэргов. Таким образом происходит восстановление должных токов и баланса йонов кадия, натрия, кальция магния.

В  современной терапии стрессорного повреждения сердца спортсменов целесообразно применять препараты воздействующие на  снижение адренергических влияний, обладающих антиоксидантными, антигипоксантными, мембрано протективными и  мембраностабилизирующими свойствами. Применение прапарта с  антиоксидантыми и  антигипоксантными свойствами, Гипоксена, позволяет нормализовать диастолическую функцию сердца и купировать нарушения ритма.

Изучение проблемы профилактики и лечения стрессорных повреждений сердца спортсменов, в частности нарушений ритма, систолической и  диастолической функции сердца спортсменов является крайне актуальным. Методы медикаментозной реабилитации так  же могут ложиться в  основу дальнейших исследований по лечению пациентов других специальностей.