На пути к медицинской сестре универсальной

Журнал: «Медсестра», №8, 2018г.

614.253.52

On the way to nurse a universal

Stasiuk N. К.

Chernova G. S.

Anosova I. P.

Boraybina I. E.

Aksenova E. V.

В настоящее время очень важна роль сестринского персонала в решении актуальных проблем здравоохранения.

Сестринский персонал сегодня готов к принятию ответственности за качество ухода и оказываемой пациентам помощи, более широким полномочиям, роли помощника пациента.

Назрела необходимость внедрения новых технологий в деятельность среднего медицинского персонала с дифференцированным расширением его функций.

Предстоит обновить модели работы медсестер, что включает изменение содержания деятельности в рамках существующих должностей, пересмотр объема и нагрузки на одну медсестру, введение новых должностей, освобождение медсестер от несвойственных им функций [3].

Учитывая уровень подготовки специалистов со средним медицинским и высшим сестринским образованием, в настоящее время готовят будущую медицинскую сестру клинически мыслить и самостоятельно принимать профессиональные решения по уходу за пациентом.

Планируется сменить традиционную модель деятельности медицинской сестры — помощника врача на пациентоориентированную модель, где в центре всех усилий и видов деятельности сестринского персонала — пациент.

Качество сестринского ухода можно повысить, закрепив за каждой медсестрой определенное количество пациентов, с которыми она будет работать с момента их поступления в отделение до выписки, выполняя все мероприятия по лечению и уходу. В результате получается профессиональный тандем «врач — медсестра».

В конечном итоге все медсестры могут выполнять весь комплекс мероприятий — инъекцию, инфузию, перевязку и осуществлять мероприятия по уходу.

В условиях жесточайшего кадрового дефицита это один из положительных моментов — все медсестры взаимозаменяемы [1, 2].

Система здравоохранения сегодня работает в условиях демографических изменений, повышения потребности населения в медицинской помощи, финансовых ограничений. В здравоохранении будущего медсестрам предстоит играть возрастающую роль. Профессионалам, имеющим медицинское образование, необходимо предоставлять поддержку в реализации своих знаний и навыков [4].

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Самарской области «Тольяттинская городская клиническая больница № 5» (ГБУЗ СО ТГКБ № 5) — одно из самых крупных региональных медицинских учреждений Российской Федерации, расположенное на 30 га земли вдоль лесного массива. Это лечебное учреждение на 2408 коек, в состав которого входят хирургические, терапевтические, онкологические, педиатрические, гинекологические, инфекционные, лечебно-диагностические отделения, межрайонные перинатальный центр и травматологический центр 1-го уровня, городские центры эндопротезирования крупных суставов и по профилактике и борьбе со СПИДом. Ежегодно в больнице получают стационарную помощь более 80 тыс. пациентов, рождается более 6000 малышей, проводится более одного миллиона исследований.

Инфекционный стационар входит в состав ГБУЗ СО ТГКБ № 5, предназначен для госпитализации пациентов с различными бактериальными, вирусными и паразитарными заболеваниями по клиническим и эпидемиологическим показаниям. Инфекционные отделения располагаются в специальном корпусе, имеющем два блока (4- и 5-этажный), и включают в себя приемно-диагностическое отделение, отделение реанимации и интенсивной терапии, пять лечебных отделений, общебольничный медицинский персонал. Рассчитан на 195 коек для пациентов, шесть коек реанимации.

Ежегодно в инфекционные отделения госпитализируются около 7500 пациентов, 70 % которых составляют дети.

В инфекционном корпусе имеются кабинеты врачей-консультантов стоматолога, отоларинголога, а также три кабинета отделения восстановительного лечения, на базе которых проводятся физиотерапевтические процедуры детям после снятия острых симптомов заболевания.

Диагностические кабинеты, параклинические отделения, центральное стерилизационное отделение, аптека и другие для обслуживания инфекционных больных расположены в различных корпусах больницы.

В инфекционные отделения госпитализируются пациенты по экстренным показаниям с кишечными, острыми респираторными, воздушно-капельными инфекциями, вирусными гепатитами, лихорадками неясного генеза и прочими инфекционными заболеваниями. На протяжении последних лет госпитализация держится примерно на одном уровне и составляет около 7500 пациентов в год.

В структуре госпитализаций, в соответствии с Международной классификацией болезней пересмотра 2010 г. — МКБ 10, ведущее место принадлежит острым респираторным заболеваниям верхних дыхательных путей, на втором месте — острые кишечные инфекции. На остальные инфекции приходится не более 10 %, среди которых вирусные гепатиты, тонзиллиты, мононуклеоз, боррелиоз, ВИЧ-инфекция, коклюш, герпетическая инфекция и др. Количество госпитализированных пациентов повышается осенью и весной, это связано с подъемом заболеваемости острыми респираторными инфекциями. В этот период значительно возрастает нагрузка на медицинский персонал.

Количество ВИЧ-инфицированных пациентов из года в год рас тет. Это связано с тем, что подошел срок прогрессирования ВИЧ-инфекции и наступления так называемых «продвинутых» стадий, или присоединения оппортунистических инфекций у пациентов, заразившихся более 10 лет назад. В структуре госпитализации взрослых пациентов их доля составляет 30 %. Это пациенты, требующие большого объема диагностических и лечебных мероприятий.

Оказание специализированной помощи пациентам инфекционного профиля имеет свои особенности. С одной стороны, это большой объем диагностических мероприятий, а именно инструментальных методов — ультразвуковых, эндоскопических, рентгенологических и др.

С другой стороны, соблюдение надлежащего санитарно-противоэпидемического режима, обеспечивающего безопасность работы медицинского персонала, предупреждение распространения инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи (ИСМП) среди пациентов. Ведущая роль в профилактике ИСМП среди пациентов принадлежит среднему медицинскому персоналу, обеспечивающему условия, исключающие контакт между больными во время проведения диагностических исследований.

В инфекционных отделениях по состоянию на 01.01.2016 трудится 98 медицинских сестер, укомплектованность средним медицинским персоналом в целом по инфекционным отделениям составляет 60 % (в отделениях для госпитализации взрослых — 47 %). Коэффициент совместительства среди медсестер составляет 1,7, причем в одном из взрослых отделений он составил 1,98. В подразделениях наблюдается значительное движение сестринских кадров (15 % в год). Основная причина увольнения — выход на пенсию, 15 % медсестер в возрасте старше 60 лет. 44 % медсестер имеют высшие квалификационные категории.

Из восьми руководителей среднего звена четверо имеют высшее сестринское образование (ВСО) и первичную специализацию по управлению сестринской деятельностью, одна — повышенный уровень образования.

Большое количество пациентов, значительные объемы диагностических исследований, проводимых за пределами инфекционного корпуса, снижение укомплектованности кадрами медицинских сестер, знания медсестер с ВСО стали предпосылками для реорганизации работы персонала, и в первую очередь освобождение среднего медицинского персонала от несвойственных им функций, не требующих специальных медицинских знаний.

Доставка биоматериала

Советом медицинских сестер инфекционных отделений совместно с госпитальным эпидемиологом, сотрудниками бактериологической лаборатории был проведен анализ деятельности медицинской сестры, осуществляющей забор, хранение и доставку биоматериала в лабораторию.

Результатом работы стала Инструкция по забору, хранению, транспортировке биоматериала для бактериологических исследований для инфекционных отделений, составленная на основании действующих приказов и утвержденная главным врачом больницы. Также разработана и внедрена практическую деятельность медсестры следующая документация: Требования для маркировки транспортировочных емкостей (пробирок, одноразовых контейнеров, чашек Петри и др.); Правила оформления сопроводительной документации; Правила укладки емкостей с биоматериалом в контейнер для транспортировки в лабораторию.

Медицинская сестра доставляет биоматериал для исследования в транспортировочных емкостях в комнат у для сбора анализов, расположенную на первом этаже. Доставку биоматериала в лаборатории осуществляет санитар общебольничного персонала в соответствии с инструкцией.

Пневмопочта

Для доставки крови в одноразовых вакуумных пробирках в лабораторию с 2015 г. внедрена пневматическая почта. Это система, позволяющая осуществлять доставку проб и получение результатов посредством пневматических труб. В инфекционном корпусе имеется одна станция пневмопочты, соединенная со станцией экстренной лаборатории и приемным отделением многопрофильного корпуса.

В будущем планируется размесить станции на каждом этаже корпуса.

Работа с аптекой

Доставка стерильных растворов в инфекционные отделения из аптеки осуществляется централизованно бригадой грузчиков аптеки в специально выделенное помещение.

Затем медицинская сестра, ответственная за работу с аптекой, распределяет растворы в соответствии с заявками отделений, санитар доставляет их непосредственно в процедурные кабинеты отделений.

Работа с центральным стерилизационным отделением

Санитар осуществляет доставку подготовленного медицинскими сестрами перевязочного материала, медицинского белья в центральное стерилизационное отделение (ЦСО) и изделия медицинского назначения многоразового использования для проведения стерилизации. Из ЦСО доставляет рабочие растворы дезинфицирующих средств (Анолит нейтральный), дистиллированную воду. Кроме того, в обязанности санитара входят курьерские функции по доставке документации.

С 2016 г. в инфекционных отделениях функционирует транспортировочная бригада, основной функцией которой является сопровождение больных на исследования в другие корпуса. При организации работы транспортировщиков использовался опыт работы хирургической и терапевтической служб. Старшими медицинскими сестрами инфекционных отделений была проведена большая подготовительная работа. Был разработан лист учета сестринских, санитарских видов работ, требующих выхода за пределы отделения. К таким видам работ были отнесены: сопровождения пациентов на обследования (рентген, УЗИ, эндоскопические манипуляции, компьютерное исследование и др.); плановые и экстренные консультации специалистов, сопровождение пациентов, связанное с переводом их в другие отделения ТГКБ № 5 и другие больницы города; доставка биоматериала в лабораторию (кроме пневмопочты); курьерские функции — доставка карт стационарного больного из кабинетов исследований.

В результате анализа выяснили , что в среднем более половины рабочей смены каждая медицинская сестра палатная и около 30 % рабочей смены санитарки взрослого отделения находились за пределами инфекционного корпуса.

Это было необходимо для сопровождения пациентов на исследования в 60 % случаев, в 18 — сопровождение на консультации, в 12 % — доставка анализов в лабораторию. Был проведен анализ проведения консультаций пациентам за пределами корпуса (время в пути, время у врача), проанализированы схемы транспортировки пациентов по больнице каждого отделения. На основании этого была подготовлена схема транспортирования пациентов инфекционных отделений по ТГКБ № 5. Разработаны формы плановой заявки от отделений, сводной заявки по инфекционным отделениям, маршрутный лист для учета работы транспортировщиков на день, сводный отчет работы транспортировщиков за месяц, подготовлен перечень документов по данному направлению работы. Некоторые образцы документов приведены в приложении.

Путем реорганизации штатов санитарок инфекционных отделений в штат приемного отделения были введены пять должностей санитаров для выполнения функций транспортировки. Была подготовлена должностная инструкция санитара, прописаны алгоритмы сопровождения пациентов. На данные должности были приняты мужчины в возрасте от 20 до 35 лет. Дежурства санитаров организованы так, что ежедневно, включая выходные дни, в корпусе работают 2–4 человека до 20:00 включительно.

После приема на работу физических лиц на данные должности встала проблема координации их действий. Изначально прием заявок, распределение между транспортировщиками были возложены на одного из них, который условно выполнял функции старшего смены. Но в результате мы столкнулись с рядом проблем, таких как отсутствие опыта работы в больнице, сложности в выстраивании логистики (движения) пациента (при необходимости посещения нескольких кабинетов часто в разных корпусах) и даже общения с врачами-консультантами.

После согласования с заместителем главного врача по инфекционным отделениям было принято решение о возложении функций координатора на медицинскую сестру взрослого инфекционного отделения. В рамках ее должности (медицинская сестра палатная) был расширен ряд функций и добавлены новые. На нее возложили обязанности по формированию сводной заявки по всем инфекционным отделениям, прием экстренных заявок по телефону, согласование времени выполнения исследования (консультации) с врачами, распределение работы между транспортировщиками и контрольные функции, в том числе и по ведению документации.

На первом этапе еженедельно проводились рабочие совещания старших медицинских сестер совместно с медсестрой-координатором и санитарами по сопровождению. В ходе планерок обсуждались возникающие проблемы, проводилась корректировка алгоритмов, графиков работы, документации.

Спустя два месяца работы бригады на них дополнительно была возложена обязанность по доставке проб для бактериологического исследования в баклабораторию в выходные дни. Всегда эту работу по выходным выполняли только медицинские сестры (в рабочие дни — специально обученная санитарка общебольничного персонала), т. к. она требует отличного знания бактериологических сред, особенностей доставки и распределения по кабинетам лаборатории.

Старшей медицинской сестрой детского отделения для удобства работы транспортировщиков был составлен перечень сред для бактериологических анализов, в который вошли название, внешнее описание среды, условия транспортирования, номер кабинета лаборатории для доставки. В течение месяца баканализы доставляли санитары совместно с ответственной медсестрой. В настоящее время эту работу они выполняют самостоятельно.

В настоящее время благодаря внедрению работы транспортировочной бригады возложение функций централизованного координирования выполнения заявок по инфекционным отделениям на одну медсестру, расширение обязанностей двух санитаров общебольничного персонала с медицинских сестер отделений сняты следующие функции: доставка анализов в лабораторию и их результатов в отделения; согласование с врачами-консультантами времени проведения обследований, осмотров; сопровождение пациентов на консультации и диагностические исследования; доставка медицинского инструментария, перевязочного материала, медицинского белья в ЦСО для стерилизации и стерильного непосредственно в манипуляционные кабинеты; доставка стерильных растворов, простых лекарственных форм (микстуры, растворы для наружного применения и пр.) на рабочие мес та медсестер; с санитарок сняты курьерские функции.

У среднего и младшего медицинского персонала высвободилось время для осуществления ухода за пациентом в отделении, проведения сестринского консультирования по вопросам диеты, оральной регидратации, профилактики осложнений заболевания. Медицинская сестра практически всегда в отделении и покидает его в рамках своих должностных обязанностей крайне редко.

Данная реорганизация получила массу положительных отзывов со стороны заведующих инфекционными отделениями и врачей.