К вопросу о диагностике и лечении хронических панкреатитов

Журнал: «Медсестра», №8, 2018г.

616.37–002

Diagnostics and treatment of chronic pancreatitis

Skvortsov V. V.

Ustinova M. N.

Khalilova U. A.

Хронический панкреатит (ХП) — длительное воспалительно-дистрофическое заболевание поджелудочной железы (ПЖ), вызывающее при прогрессировании патологического процесса нарушение проходимости ее протоков, склероз паренхимы и нарушение секреторной и инкреторной функций [1–3, 10].

У взрослых жителей США алкоголизм служит самой частой причиной клинически выраженной экзокринной недостаточности поджелудочной железы, тогда как у детей причина чаще заключается в кистозном фиброзе. В других регионах мира этиология ХП часто заключается в тяжелой форме белково-калорийной недостаточности питания [10].

Другие этиологические факторы: ЖКБ, гипертриглицеридемия, гиперкальциемия, врожденный панкреатит, гемохроматоз, кольцевидная поджелудочная железа, билиарный цирроз печени, склерозирующий холангит [1, 3].

Используемые рабочие классификации хронического панкреатита

Классификация Ивашкина В. Т., Хазанова А. И. (1990)

По морфологическим признакам:

1. Интерстициально-отечный.

2. Геморрагический.

3. Панкреонекроз.

По клиническим проявлениям:

1. Болевой вариант.

2. Гипосекреторный.

3. Астеноневротический (ипохондрический).

4. Латентный.

5. Сочетанный.

По характеру клинического течения:

1. Редко рецидивирующий.

2. Часто рецидивирующий.

3. Персистирующий.

По этиологии:

1. Билиарнозависимый.

2. Алкогольный.

3. Дисметаболический (сахарный диабет, гиперпаратиреоз, гиперхолестеринемия, гемохроматоз).

4. Инфекционный.

5. Лекарственный.

6. Идиопатический [5, 7].

В ряде случаев используется Марсельско-Римская классификация ХП (1988)

Согласно ей, выделяют следующие формы ХП:

I. Хронический кальцифицирующий панкреатит. Встречается чаще всего. Основная причина — алкоголь. В результате воспаления и изменения структуры протоков ПЖ происходит сгущение секрета с образованием пробок, богатых белком и кальцием. Важную роль играет понижение концентрации литостатина — белка, препятствующего камнеобразованию.

II. Хронический обструктивный панкреатит.

Наблюдается при выраженных сужениях главного панкреатического протока или его крупных ветвей, фатерова соска, раке головки ПЖ. Причины: алкоголь, желчнокаменная болезнь (ЖКБ), травма, опухоль, врожденные дефекты. Поражение развивается дистальнее места обструкции протока.

III. Хронический фиброзно-индуративный (паренхиматозный, воспалительный) панкреатит. Характеризуется фиброзом, мононуклеарной клеточной инфильтрацией и атрофией экзокринной ткани.

IV. Хронические кисты и псевдокисты поджелудочной железы [2, 5–7].

Патогенез

Одной из признанных теорий патогенеза является теория М. М. Богера (1984). Согласно ей, под влиянием этиологических факторов развиваются дистрофические, затем атрофические изменения слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки, снижение ее регенераторных способностей (нарушение продукции секретина и холецистокинина-панкреозимина).

Секретин регулирует объем панкреатического сока, количество в нем бикарбонатов, уменьшает дуоденальную моторику, моторику желудка, кишечника, снижает давление в ДПК и панкреатических протоках, снимает спазм сфинктера Одди.

Под влиянием дефицита секретина происходит следующее:

• повышается давление в двенадцатиперстной кишке;

• возникает спазм сфинктера Одди;

• увеличивается давление в панкреатических протоках;

• снижается объем панкреатического сока за счет жидкой части;

• идет снижение секреции бикарбонатов;

• происходит сгущение панкреатического сока и повышение концентрации в нем белка;

• нарастает увеличение вязкости панкреатического сока, снижение скорости его оттока, что усугубляется спазмом сфинктера Одди [2, 3, 5].

Замедление оттока панкреатического сока в сочетании с повышением его вязкости и содержанием белка приводит к его преципитации, образуются белковые пробки, которые закупоривают отделы панкреатических протоков.

При значительном повышении секреторной деятельности поджелудочной железы (алкоголь, острая пища) сначала возникает расширение протоков железы; в дальнейшем при сохранении секреции панкреатический секрет выходит в окружающую ткань, вызывая отек ПЖ. В условиях отека в результате механического сдавления и нарушения трофики происходит атрофия ацинарных желез с заменой их соединительной тканью.

В патогенезе хронического панкреатита имеет значение также активация калликреин-кининовой системы, свертывающей и фибринолитической систем (развитие тромбозов, кровоизлияний, некрозов, нарушение микроциркуляции в ПЖ и организме в целом) [1–3, 5, 10]

Клиника

Клинические синдромы, к которым относятся:

• болевой синдром;

• диспептический синдром;

• синдром внешнесекреторной недостаточности ПЖ;

• синдром инкреторной недостаточности ПЖ.

Болевой синдром:

• возникает обычно в левом подреберье, иррадиация в левую половину грудной клетки, поясницы по типу полупояса или полного пояса, реже — в левую руку, под левую лопатку, за грудину, в прекардиальную область;

• возникает или усиливается после еды — через 25–35 мин;

• провоцируется жирной, жареной, копченой, острой пищей, свежими овощами и фруктами, газированными напитками, сладким, свежей выпечкой, шоколадом, какао, кофе, алкоголем;

• купируется воздействием холода на левое подреберье, голодом, Н2-блокаторами, анальгетиками, реже — спазмолитиками (в т. ч. нитратами) [1, 2, 5, 8].

Диспептический синдром:

• длительная тошнота;

• повторная рвота, которая не приносит облегчения;

• метеоризм;

• отрыжка и срыгивание [1, 4–8].

Внешнесекреторная недостаточность ПЖ (мальдигестия):

• кашицеобразный стул несколько раз в сутки;

• «большой панкреатический стул» (чрезмерный, зловонный, сероватого цвета с блестящей поверхностью — стеаторея);

• лиентерея (макроскопически видимые остатки непереваренной пищи в кале), потеря массы тела;

• проявления гиповитаминозов (особенно А, D, Е, К);

• вздутие живота (метеоризм);

• урчание в животе [4–6, 10].

Инкреторная недостаточность ПЖ часто проявляется нарушением толерантности к глюкозе (НТГ), редко — панкреатогенным диабетом.

Основные клинические формы ХП

Фиброзно-склеротический (индуративный) ХП

Анамнез продолжительный, более 15 лет.

У большей части больных диспептический и особенно болевой синдромы значительно выражены, стабильны, небольшое повышение активности амилазы не соответствует выраженности этих синдромов.

Обязательно имеется внешнесекреторная недостаточность. Болевой синдром плохо поддается лекарственной терапии. Часты нервно-психические нарушения. Исчезает граница между обострением и ремиссией.

Встречается примерно у 15 % стационарных больных ХП. У 50 % развиваются осложнения.

Течение заболевания упорное. Часты осложнения: головка — нарушение пассажа желчи; хвост — нарушение проходимости селезеночной вены и подпеченочная форма портальной гипертензии [2, 5, 7, 10].

Кистозный ХП

Встречается достаточно часто. Обострения постоянные и не всегда имеют ясную причину. Особенности — выраженный в период обострения болевой синдром, панкреатогенная токсемия и самая высокая из всех вариантов ХП гиперамилаземия.

Этот вариант встречается у 6–10 % стационарных больных. У 60 % развиваются осложнения [5, 7].

Гиперпластический (псевдотуморозный) ХП

Заболевание протекает длительно, напоминая картину рака головки ПЖ. Значительно выражен болевой синдром, нередко похудение, явления холестаза подпеченочного характера, возможен кожный зуд, желтуха.

Именно с таким диагнозом больные чаще всего поступают в стационар. Этот вариант наблюдается у 4–6 % больных, у 70 % из них развиваются осложнения [1, 4–6].

Диагностика ХП

В отличие от больных острым панкреатитом, сывороточные уровни амилазы и липазы при ХП нередко не увеличены. Повышение уровней билирубина и щелочной фосфатазы указывает на холестаз вследствие воспаления ткани вокруг общего желчного протока.

Классическая триада: кальциноз поджелудочной железы, стеаторея и сахарный диабет выявляются менее чем у 1/3 больных ХП. В связи с этим часто показано проведение тестов на стимуляцию секретина, результаты которых отклоняются от нормы при утрате железой более 70 % ее экзокринной функции [1, 2, 7].

При тяжелых формах ХП развиваются симптомы мальабсорбции, что приводит к исхуданию, сухости кожи, полигиповитаминозу, железо- и В12-дефицитной анемии, обезвоживанию, судорогам, электролитным нарушениям.

Растет выведение жиров с калом, количество нейтрального жира в нем более 9–9,5 % типично для панкреатогенной стеатореи.

В этом случае возможно проведение тестов с бентиромидом и на экскрецию с мочой D-ксилозы, первый при этом становится аномальным, а второй не изменяется, что свидетельствует об экзокринной недостаточности железы. Это подтверждает снижение содержания фермента эластазы-1 в кале (0–100 мкг/г — тяжелая; 101–200 — средняя или легкая). Также наблюдается снижение в сыворотке крови количества трипсина [1–3, 5, 9].

Инструментальная диагностика

УЗИ, КТ (МСКТ) и ЭРХПГ (эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография) помогают диагностировать ХП. Классическое (трансабдоминальное) УЗИ — первая линия диагностики. Выявляется нечеткость контуров, повышение эхогенности, уменьшение или увеличение размеров ПЖ, расширение вирсунгова протока, наличие кальцинатов, очагов некроза.

Эндоскопическое ультразвуковое исследование (ЭУЗИ) все чаще на первом месте в диагностике ХП. ЭУЗИ сопоставимо с КТ по чувствительности при определении локализации конкрементов ПЖ даже мелких размеров (< 3 мм).

ЭРХПГ представляет собой единственный неоперативный метод обследования, позволяю щий непосредственно визуализировать вирсунгов проток. С его помощью выявляют псевдокисту, не замеченную при ультрасонографии [2, 6, 7].

На обзорной рентгенограмме брюшной полости кальциноз ПЖ выявляется в 30–60 % случаев. УЗИ, ЭУЗИ и МСКТ выявляют ложные кисты или расширение панкреатического протока [1, 2, 5, 8, 10].

Необходимость в применении МСКТ (мультиспиральной компьютерной томографии) и ЭРХПГ возникает в случае невозможности визуализации каких-либо отделов ПЖ при ЭУЗИ, наличии объемных процессов [1, 2, 7].

Лечение обострения ХП. Общие подходы

Диета при ХП не должна оказывать стимулирующего влияния на ПЖ. Назначают голод, парентеральное питание, через 3–4 суток вводится диета N 5 или 5П.

Большинство случаев обострения (90 %) разрешается за 3–7 дней. Традиционное лечение: холод на живот, парентерально анальгетики, спазмолитики, Н1- и Н2-блокаторы гистамина (Анальгин, Меперидин, Кеторол, Промедол, Но-шпа, Димедрол, Фамотидин, Ранитидин); инфузия кристаллоидных и коллоидных растворов; устранение гипокальциемии при ее наличии; антибиотики, если установлен инфекционный фон заболевания, кислотосупрессивные средства парентерально (Омепразол, Лансопразол, Пантопразол), метотрексат капельно, глюкозоновокаиновая смесь [1, 2, 4, 5, 7–10].

Тяжелый панкреатит (панкреонекроз с токсемией) требует интенсивного введения жидкостей (до 3 л/сут), устранения сердечно-сосудистого коллапса, дыхательной недостаточности и инфекционного процесса в поджелудочной железе. Лапаротомию с удалением некротических тканей и дренирование проводят, если у больного ухудшается состояние, несмотря на проводимую терапию. Ранняя папиллотомия (до 3 дней) облегчает состояние больных с тяжелым панкреатитом, вызванным холелитиазом [4, 6, 7].

Консервативная терапия ХП основана на следующих принципах:

1. Купирование болевого синдрома и предотвращение развития некротической формы панкреатита.

2. Уменьшение токсемии, приводящей к полиорганной недостаточности.

3. Устранение экзо- и эндокринной недостаточности ПЖ.

4. Создание функционального покоя ПЖ.

5. Предотвращение рецидивирования при сохраняющемся этиотропном факторе [1–3, 5, 7, 10].

Основные задачи лечения ХП — устранение боли и мальабсорбции. Рецидивирующие приступы лечат как острый панкреатит. Для устранения болевого синдрома назначают, в частности, раствор Кеторолака, Тригана Д, Трамадола, Анальгина в сочетании со спазмолитиками или 5 мл Баралгина внутримышечно в сочетании с Н1-блокаторами гистамина.

Отсутствие эффекта является показанием к применению нейролептаналгезии (НЛА): 2,5–5 мг Дроперидола вместе с 0,05–0,1 мг Фентанила. Нужно помнить, что при мучительной тошноте и повторной рвоте прием per os анальгетиков и спазмолитиков малоэффективен [1–3, 5, 7–10].

Прием ингибиторов протонной помпы (ИПП) приводит к подавлению продукции соляной кислоты и опосредованно — снижению секреции ПЖ, уменьшению давления в ее протоках и предупреждению повреждающего действия ферментов на паренхиму ПЖ и ткани организма.

В период обострения Омепразол назначается по 20 мг 2 раза, Лансопразол — по 30 мг 2 р/сут в течение 7–10 дней, затем препарат принимается 1 р/день в течение хотя бы трех недель [5, 8, 9]. Одним из наиболее безопасных ИПП является Пантопразол — капсулы по 40 мг, 1–2 р/сут.

Воздействием, направленным на уменьшение давления в протоках ПЖ за счет непосредственного влияния на активность органа, а также снижения желудочной секреции (подавление выброса гастрина) является введение синтетического аналога Соматостатина — Сандостатина (Октреотида) по 100 мкг 3 раза в сутки п/к в течение первых 5–7 дней. Сандостатин (Октреотид) — синтетический октапептид, являющийся производным естественного гормона соматостатина и обладающий сходными с ним фармакологическими эффектами, но значительно большей продолжительностью действия. Фармакологическая активность Октреотида обусловлена его способностью связываться с рецепторами соматостатина (S2 и S5), находящимися на поверхности клеток. Сандостатин подавляет патологически повышенную секрецию гормона роста (ГР), а также высвобождение ГР, вызываемое аргинином, физической нагрузкой и инсулиновой гипогликемией.

Подавляет секрецию пептидов гастро-энтеро-панкреатической системы (например, вызываемую приемом пищи секрецию инсулина, глюкагона, гастрина) и серотонина.

Также Сандостатин подавляет секрецию инсулина и глюкагона, стимулируемую аргинином, секрецию тиреотропина, вызываемую тиреолиберином.

У больных, которым планируется проведение операции на поджелудочной железе, применение Сандостатина во время операции и после нее снижает частоту типичных послеоперационных осложнений (например, панкреатических свищей, абсцессов, сепсиса, послеоперационного острого панкреатита).

После подкожного введения Сандостатин быстро и полностью всасывается.

Максимальная концентрация препарата в плазме достигается в пределах 30 мин.

Период полувыведения после п/к инъекции препарата составляет 100 мин [2, 3, 5].

Снять боль в реальной клинической практике помогает глюкозоновокаиновая смесь (200 мл 5 %-ного раствора глюкозы и 200 мл 0,25 %-ного раствора новокаина).

Нередко эффективно в/в капельное введение Лидокаина (400 мг препара та в 100 мл изотонического раствора хлорида натрия). Быстро и значительно снижает боль в/в введение H2-блокатора Фамотидина (Кваматела) — 5 мл, кратность 2 р/сут [2, 5, 7–9].

Хороший эффект дает применение селективного спазмолитика Мебеверина (Дюспаталин, Спарекс) в дозе 200 мг 2 р/день внутрь в течение 2 недель и более [2, 5–10].

Части пациентов при отеке ПЖ высокой и стойкой гиперамилаземии, диастазурии показаны ингибиторы протеаз: Контрикал (Трасилол) 2 р/сут как минимум по 100 тыс.

ЕД в 200–500 мл изотонического раствора натрия хлорида (курс лечения 7–10 дней) в/в капельно или Гордокс (Апротинин) в суточной дозе 100 тыс. ЕД [2, 5, 7–9].

При тяжелых обострениях ХП с повышением гематокрита (Ht) и наличием отека вокруг ПЖ в течение первых дней показано в/в введение жидкостей: растворы электролитов (Квартасоль 800 мл/сут), аминокислот (Инфезол), Реополиглюкин (400 мл/сут), 10 %-ный раствор альбумина (100 мл/сут), 5–10 %-ный раствор глюкозы (400–800 мл/сут), что наряду с уменьшением болевого синдрома и токсемии снижает риск гиповолемического шока [1–3, 5, 7].

При выраженном гастро- и дуоденостазе проводят непрерывную аспирацию желудочного содержимого с помощью тонкого зонда желательно с определением уровня рН [1, 2, 5, 7–10].

Нередко обострения ХП осложняются перипанкреатом (виден при УЗИ и КТ) и холангитом. В этих случаях назначают антибиотики: Оксамп по 1,0–1,5 г 4 р/сут в/м в течение 7–10 дней, или Цефобид (Цефоперазон) по 1–2 г 2 р/сут в/м либо в/в, или Цефуроксим аксетил (Аксетин, Зинацеф) по 1 г 3 р/сут в/ь либо в/в в течение 7–10 дней. В амбулаторной практике применяют Доксициклин по 0,1 г 1–2 р/сут на протяжении 6–8 дней или Цефспан (Цефиксим, Супракс) по 0,05–0,1 г 2 р/сут внутрь в течение 7–10 дней [2, 5, 9].

При недостаточной эффективности антибактериальной терапии можно предположить наличие нечувствительной флоры, прежде всего хламидий. В этих случаях проводят лечение Абакталом (Пефлоксацин) и Сумамедом (Азитромицин, Азитрокс, Зитролид) [1, 2, 3, 7–10].

Продолжительность стационарного лечения при тяжелой форме ХП может достигать 28–30 дней [2, 6–9].

Лечение пациентов с выраженной токсемией, коллапсом, панкреатогенным шоком проводят в реанимационном отделении (ОРИТ) [2, 5, 6].

Хирургическое лечение показано в части случаев тяжелых форм панкреатита, рубцово-воспалительном стенозировании холедоха или вирсунгова протока, абсцедировании или развитии псевдокисты железы [1, 2, 5, 7–10].

После купирования болевого синдрома, обычно с 4-го дня от начала лечения, вводятся:

1. Дробное питание с исключением животного жира (диета 5 П).

2. Полиферментный препарат Креон 25 000–40 000 ЕД липазы (1–2 капсулы) или Панцитрат (1–2 капсулы) с каждым приемом пищи в течение длительного времени.

3. Постепенная отмена анальгетиков, инфузионной терапии и парентерального введения препаратов. Продолжают прием внутрь Ранитидина 150 мг 2 раза или Фамотидина 20 мг 2 р/день. Для нормализации функции сфинктера Одди показано назначение селективных спазмолитиков Одестона или Дицетела в течение 2–4 недель. При наличии гастро- и/или дуоденостаза используются Мотилак (Домперидон), Итоприд, Тримедат [1, 4–6, 8–10].

При компенсации процесса, благоприятной динамике и отсутствии обострений в течение пяти лет больные ХП могут быть сняты с диспансерного учета. В фазе ремиссии больные ХП могут быть направлены на курорты с питьевой минеральной водой [2, 5, 7–10].