Государственная стратегия планирования медицинской помощи

Журнал: «Санаторно-курортные организации: менеджмент, маркетинг, экономика, финансы», №1, 2016г.

338.26

State strategy of planning medical care

The key problem of the Russian health care, at present, has become a significant gap between government guarantees and their resource and financial security. An issue how to balance clinical and economic aspects of national health, as well as the choice of priorities of development and health financing is a key objective of public healthcare planning strategies. The article deals with different variants of strategic planning for various organisational and economic health care models.

M.V. Pirogov

Keywords:private and public sources of funding, liberal and utilitarian health system, universal coverage

По минимальной оценке, объем государственного финансирования сферы медицинских услуг за счет бюджетов всех уровней и средств обязательного медицинского страхования в реальном выражении уменьшился в течение 90-х гг. на одну треть1 . Его рост, начавшийся с 2000 г. и активно продолжавшийся в 2009 и 2011 гг. за счет федеральных источников, недостаточен для компенсации произошедшего ранее снижения. Государственные гарантии в сфере медицинских услуг, установленные в советское время, остались практически неизменными, а затраты, необходимые для их обеспечения, увеличились из-за появления новых фондоемких медицинских технологий и новых дорогостоящих лекарственных препаратов.

Финансовая необеспеченность государственных гарантий обусловила рост легальных и теневых расходов пациентов на приобретение лекарств и оплату медицинских услуг, ухудшение их доступности и качества для широких слоев населения2 .

Оценивая совокупные расходы в 2014 г., на основе прямых и косвенных источников можно сделать вывод о высокой доле неуправляемых государством (бюджет + ОМС) финансовых ресурсах за счет средств граждан и фирм (см. рис. 1).

Размер данных расходов, более 40%, является критичным по отношению к расходам, находящимся под контролем государства, к которым относятся расходы бюджетов всех уровней и средства ОМС. По оценкам ВОЗ, частные расходы, превышающие 25–30% совокупных расходов, существенно влияет на уровень доступности населения к медицинским услугам, что, в свою очередь, негативно сказывается на здоровье нации.

Замещение финансовых ресурсов, управляемых государством (так называемых «общественных» источников финансирования здравоохранения) частными расходами как правило связано с несоответствием между реальными потребностями системы здравоохранения и уровнем её финансирования. Для преодоления сложившегося противоречия необходимо обеспечить равновесие между медицинской и экономической составляющими данной системы. Без выбора долгосрочных приоритетов в развитии данной системы здравоохранения, определения целей и задач планирования медицинской помощи и оценки её ресурсного обеспечения дополнительные государственные инвестиции не обеспечивают позитивных изменений показателей здоровья населения.

Для системы здравоохранения стратегическое управление представляет собой систему, состоящую из пяти этапов, связанных между собой:

  • анализ среды;
  • определение целей и задач;
  • выбор стратегии;
  • реализация стратегии;
  • контроль реализации стратегии.

Очевидно, что первые три пункта относятся к стратегическому планированию. Реализация стратегии включает в себя этап подготовки организации к собственно выполнению стратегического плана.

Планирование в системе здравоохранения является административным инструментом, который обеспечивает рациональную основу для принятия управленческих решений. Самый большой вклад, который привносит планирование, — это размещение ресурсов таким образом, чтобы медицинское обслуживание было максимально доступным и эффективным. Планирование медицинской помощи, организация деятельности медицинских организаций и оценка необходимого ресурсного обеспечения являются единым и неразрывным процессом, нарушение которого может привести к несоответствию государственных гарантий и обязательств с ресурсными и финансовыми возможностями.

Планирование в системе здравоохранения на федеральном и региональном уровнях представляет собой процесс, в ходе которого приводятся в систему цели, задачи, приоритеты и виды медицинской деятельности для того, чтобы в текущий момент в ближайшем и прогнозируемом будущем ресурсный потенциал был адекватен потребностям населения в медицинских услугах.

Современный подход к планированию в национальных системах здравоохранения основывается на концепции прогнозирования общенационального здоровья и направлен на достижение определенного уровня популяционного роста населения, повышение средней продолжительности жизни и снижение уровня общей смертности и смертности, зависящей от организации медицинской деятельности.

Переход от нормативной схемы финансирования медицинских организаций, обеспечивающей содержание существующей, не всегда эффективной лечебной сети, к схемам финансирования ориентированным на пациента, на изменение показателей нездоровья, дает возможность медицинским организациям больше думать о лечении пациентов, чем о «заполнении» стационарных коек и «загрузке» врачей.

Принципиальным подходом при постановке задачи планирования является правомерность «отделения» ресурсов системы здравоохранения как специфических кадровых и материально-технических структур от технологий, в том числе медицинских, формирующих здравоохранение как организационно-экономическую систему.

Учитывая зависимость между ресурсами здравоохранения, которыми располагает сеть медицинских организаций, и медицинскими технологиями, которые могут быть получены пациентами, все системы здравоохранения можно отнести к следующим типам.

Утилитарные системы здравоохранения являются в определенной степени системами, опирающимися на ресурсы и материально-технические ценности, а набор возможных медицинских технологий, доступных большинству пациентов, определяется ресурсным потенциалом медицинских организаций.

В либеральных системах здравоохранения кадровые и материально-технические ресурсы становятся опосредованной формой врачебного труда и медицинских технологий, с одной стороны, обеспечивая реализацию этих технологий, с другой — являясь консервативной составляющей в возможном возникновении и эволюционном развитии более прогрессивных форм труда и технологий.

Независимо от используемой в стране схемы финансирования медицинской помощи, «страховой», «бюджетной» или «гибридной», утилитарная система — это в первую очередь система, оценивающая материальнотехническую базу и кадровую оснащенность.

Либеральная система — это в первую очередь система совокупности медицинских и сопутствующих технологий, основанных на потребности пациентов.

Управление в утилитарной системе — это приоритетное управление материальной базой и кадрами, т.е. по существу административное распределение ресурсного потенциала.

Регулирование жизнедеятельности либеральной системы — это приоритетное создание и адаптация различных медицинских технологий, вызванных потребностью населения и характеризующих данную систему.

Приоритетность ресурсной базы в форме конкретных организационных структур, формирующих и определяющих систему здравоохранения, практически не позволяет полноценно реализовывать принцип эволюционного развития медицинских технологий и замены устаревших, ибо последние жестко завязаны на уже созданную ресурсную базу. Лишь коренное изменение базы позволяет реализовывать новые технологии, вновь создавая под них адекватную новую, но опять же относительно консервативную базу.

Учитывая данный тезис, перспективное развитие системы здравоохранения и стратегия планирования должны обеспечивать приоритетность медицинских технологий над ресурсной базой, в развитие которой необходимо закладывать потенциал для возникновения новых медицинских технологий, которые могут стать локомотивом развития всей системы. Данный вывод подтверждается учеными и практиками, принимающими участие в реформировании отечественного здравоохранения, указывающими на либеральные формы взаимоотношений пациента и врача, заложенные в системе обязательного медицинского страхования3 .

В этой связи планирование, ориентированное на потребности пациентов в сохранении и улучшении здоровья, является ключевым элементом формирования перспективных программ для национальной системы здравоохранения и становится основным вектором социальной политики государства.

Опыт реформирования систем здравоохранения различных стран, активизировавшийся в последней четверти ХХ века и продолжающийся в настоящее время, позволяет сформулировать комплекс общих подходов, характерный для примеров позитивных структурных преобразований4 :

  1. Планирование не станет эффективным, если не будет проделан комплексный анализ социальной, экономической и политической ситуаций в стране.
  2. Планирование является неотъемлемой частью общей системы управления здравоохранением.
  3. Для успешного проведения государственной политики в здравоохранении необходимо, чтобы три компонента процесса развития: планирование, предоставление медицинских услуг и управление тесно и функционально взаимодействовали между собой.
  4. Научные исследования, какими бы ценными они ни были, совсем не обязательно приводят к успешному развитию и внедрению планов здравоохранения, если отсутствуют необходимые социальные, экономические и политические условия, а также четко сформулированная государственная политика в области здравоохранения.

К сожалению, в отечественной методологии планирования медицинской помощи отсутствует строгое определение этапов планирования — стратегического, среднесрочного и текущего, а также однозначный набор задач, которые необходимо решать на различных уровнях государственного управления. Не определена роль страховых медицинских организаций, которые стали участниками планирования объемов медицинской помощи в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования только в 2011 г.5 , на 20-м году «реформирования» отечественного здравоохранения не имеют необходимых навыков и опыта планирования сложных социально-экономических систем, к которым относится и здравоохранение.

Стратегический характер решений при регулировании жизнедеятельности системы здравоохранения скорее всего лежит вне области самой системы. Это уровень управления медико-социальными проблемами в самом широком смысле этого понятия, уровень целевых установок системы здравоохранения как составляющей социально-экономической структуры государственного устройства, уровень заданных и требуемых критериев эффективности системы здравоохранения на определенном этапе ее развития.

Стратегический уровень планирования системы здравоохранения регулируется следующими методами.

1. Методы правового регулирования.

Законы и другие нормативные правовые акты, координирующие вопросы здравоохранения и регламентирующие отношения на рынке медицинских услуг.

Регулирование медико-социальных проблем — управление социально-экономической ситуацией и медико-социальным элементом системы здравоохранения.

Регулирование рекомендаций медицинской помощи — определение границы правового поля для следующих элементов и характеристик системы: медицинские услуги, состояния пациентов как характеристика нужды, медицинских стандартов, медико-экономических групп, потребности в медицинской помощи, медико-диагностических групп, рекомендаций медицинской помощи, медико-профессиональных групп.

Регулирование оценок врачебной квалификации и статуса пациента — в границы правового поля включаются: личности пациента и врача, цель их взаимодействия, квалификация и заработная плата врача, благосостояние и платежеспособность пациента.

Регулирование врачебной деятельности и медицинских технологий — правовые характеристики регламентируют: медицинскую процедуру и ее стоимость, случай медицинского обслуживания; единицу врачебного труда и ее расценку; регулируют потребительский спрос и врачебную деятельность.

Правовое регулирование оценок эффективности врачебной деятельности, характеризующее эффективность медицинской помощи и критерии удовлетворения пациентов.

2. Метод стандартизации.

В системе здравоохранения специфический метод регулирования свободной рыночной деятельности в поле маркетинговых отношений врача и пациента на рынке медицинских услуг. При адаптации метода стандартизации к элементам регулируемой системы здравоохранения нами выделено семь условных уровней: проблемный, лицензирования, аккредитации, личностный, экономический, технологический, результативности.

Стратегическое планирование в здравоохранении — это процесс выработки стратегий в сфере охраны здоровья, стратегических планов развития системы здравоохранения, планов мероприятий по их осуществлению, мониторинга и оценки их реализации. Система стратегического планирования в России не получила должного развития в органах управления и учреждениях здравоохранения, так как свыше 90% принимаемых управленческих решений относятся к решению оперативных вопросов не связаны со стратегическими целями региональных систем здравоохранения.

Имеющиеся стратегические планы редко оказывают влияние на повседневную деятельность. В государственных и муниципальных медицинских учреждениях, привыкших планировать деятельность в соответствии с заявками и запросами, стратегическое планирование имеет мало общего с реальными проблемами и усилиями персонала.

Между стратегическими, среднесрочными и текущими планами существуют тесные прямые и обратные связи. Практика планирования в современных условиях различает понятие долгосрочного и стратегического планирования. Методология и механизмы долгосрочного планирования применимы к условиям стабильной внешней среды и предполагают жестокое установление плановых показателей на базе экстраполяции тенденций прошлых лет. Долгосрочное планирование в большей степени присуще утилитарным системам, ориентированным на ресурсный потенциал, на систему финансовых нормативов планирования и на расширение сети медицинских организаций.

Стратегическое планирование по своей сути подчиняется основным принципам планирования и в то же время учитывает изменяющиеся условия внешней среды. Методология и практика стратегического планирования исходит прежде всего не «от достигнутого», что малоэффективно, поскольку консервирует прежние диспропорции и «узкие» места любой системы, а «от будущего», то есть ориентируется на то состояние, которое необходимо достигнуть за плановый период.

Стратегическое планирование — это определение перечня мероприятий и действий, направленных на позитивное изменение состояния системы, обеспечивающее достижение поставленной цели.

Основным контрольным элементом для долгосрочного планирования является «отчет», определяющий соответствие плановых и фактических контролируемых параметров. Невыполнение плановых показателей является недопустимым отклонением от долгосрочного плана и подлежит устранению.

Стратегическое планирование имеет дополнительный элемент контроля — мониторинг. Мониторинг обеспечивает постоянный контроль выполнения плановых показателей и может содержать дополнительные наборы параметров, описывающих текущее состояние системы. Результаты мониторинга позволяют оценить степень изменения внешней среды, провести сценарное моделирование и изменить, при необходимости, плановые показатели.

Учитывая особенности управления системой здравоохранения, ориентированной в целом на человека и его высшие жизненные ценности — здоровье и воспроизводство, можно выделить две концепции стратегического планирования:

  • на основе программно-целевого метода;
  • на основе общемировых принципов стратегического планирования, свойственных юридически и финансово состоятельным системам, организациям и учреждениям.

Обе концепции имеют много общего и строятся на одних основных принципах стратегического управления, а именно:

  • ситуационный анализ, включающий оценку состояния системы, характеристику внешней среды, изучение потребительского спроса на медицинские услуги. При этом спрос медицинские услуги зависит от патологической поражённости, болезненности и заболеваемости граждан, совокупной потребности в медицинских услугах и имеющемуся ресурсному потенциалу;
  • прогноз развития системы в зависимости от благоприятного и неблагоприятного стечения обстоятельств;
  • определение направлений и целей развития;
  • разработка конкретных мероприятий по срокам и исполнителям;
  • контроль, оценка выполнения и оценка эффективности.

Концепция стратегического планирования, основанная на программно-целевом методе, хорошо известна руководителям отечественного здравоохранения, так как широко исполь зуется в практике управления на всех уровнях в течение последних 10–15 лет.

Программно-целевой метод стратегического планирования имеет следующие преимущества:

  • целевое распределение бюджетных средств;
  • привлечение дополнительных источников для финансирования конкретных целей;
  • комплексное решение проблем за счет создания условий для вертикального и горизонтального взаимодействия;
  • мониторинг за процессом достижения целей, своевременной корректировки и оценки эффективности;
  • возможности использования на всех уровнях управления;
  • возможности использования в качестве инструмента государственного регулирования территориального развития.

В разных странах мира с различными формами государственного устройства и непохожими традициями финансовых отношений государство и его регионы идут по одному и тому же пути — пытаются найти наиболее важные с позиции государственных, региональных и местных интересов объекты финансовой поддержки. Эта поддержка территорий называется по-разному: гранты, бизнес-планы территорий, программы, проекты и т.п., но суть ее одна, и она предельно соответствует той технологии государственного управления, которая в России называется программно-целевой.

Вместе с тем в современных условиях зарождается новая для здравоохранения модель стратегического планирования.

Отличительная особенность этой модели строится на следующих принципах:

  • стратегическое планирование должно быть опережающим;
  • планирование строится на формировании комплекса стратегий и их «взаимоувязывании»;
  • стратегия определяет долгосрочные цели, а также соответствующие долгосрочные планы действий и распределения ресурсов, причем рациональность распределения ресурсов становится индикатором качества стратегического плана;
  • в стратегическом планировании учитываются сильные и слабые стороны национальной
  • системы здравоохранения, а также возможности и угрозы, возникающие во внешней среде;
  • стратегия и стратегические планы должны исходить из важности достижения социально-экономического эффекта, экономических и других выгод.

Для широкого применения данной модели стратегического планирования необходима разработка:

  • методов углубленной оценки состояния системы здравоохранения с использованием в том числе маркетингового метода;
  • стратегической миссии и установление стратегических сфер, подлежащих перспективному планированию;
  • анализа состояния внутренней среды организации в базисном периоде, анализ и прогнозирование факторов внешней среды, имеющих прямое или косвенное отношение к функционированию организации;
  • формулирования совокупности внутренних и внешних стратегических проблем и определение перспективных целевых рубежей деятельности;
  • системы частных стратегий и стратегических курсов деятельности, обеспечивающей достижение перспективных целевых рубежей и должностную динамику развития;
  • определения системы целевых показателей, реализующих перспективно-целевые рубежи;
  • стратегических мероприятий, обеспечивающих достижение запланированного уровня целевых показателей

Внедрение и развитие стратегического планирования неизбежно повлечет за собой соответствующие изменения системы управления системой здравоохранения.

В большинстве стран с высоким и средним уровнем доходов населения основную часть расходов на медицинскую помощь оплачивает государство (см. рис. 2).

Несмотря на то, что государственная доля в экономике уменьшается, финансирование данных услуг из государственных источников для большинства стран увеличивается, что является показателем приоритета здравоохранения для государства в части распределения финансовых ресурсов. Еще одним существенным фактором является то, что здоровье вносит непосредственный вклад в благосостояние общества и создание богатства, что оправдывает расходы на здоровье в той мере, в какой медицинские услуги улучшают здоровье.

Фактические данные, которые поддерживают это утверждение, можно разделить на три основные категории: прямой вклад здоровья в благосостояние общества; влияние плохого здоровья на экономическую производительность; влияние здоровья на расходы, связанные с оказанием медицинских услуг7 . Кроме того, система здравоохранения оказывает еще одно дополнительное и прямое воздействие на национальную экономику, являясь крупным сектором экономики, влияя на сферу научноисследовательских и конструкторских разработок и являясь важным источником рабочих мест, тем самым выступая в качестве двигателя экономического роста.

Результаты проводимых исследований8 указывают на то, что выделение ресурсов на медицинские услуги может быть вполне обосновано экономически, т.е. подобные расходы могут приносить значительную прямую и непрямую выгоду для благосостояния общества, поэтому было бы ошибочным считать, что расходы на данный вид услуг являются только лишь бременем для экономики. Поскольку в развитых странах большая часть затрат на медицинские услуги ложится на государство, именно на государстве лежит основная доля ответственности за проведение этой оценки, основанной на показателях работы системы здравоохранения и на ценностях населения в целом.

Государству необходимо найти способы, позволяющие сделать так, чтобы медицинские услуги создавали достаточную ценность для того, чтобы оправдать существующие и будущие инвестиции в эту сферу услуг. Аналогичным образом распределение затрат на медицинские услуги должно отражать потребности населения.

Следовательно, лица, формирующие политику в данной сфере, должны обеспечивать наличие механизмов для справедливого генерирования и распределения ресурсов. Одним из способов повышения ценности, производимой расходами на медицинские услуги, является выделение ресурсов на основании потребностей.

Если государство не увеличивает совокупное финансирование для того чтобы система организации и оказания медицинских услуг могла «угнаться» за растущими расходами, оно должно урезать права на получение данных услуг.

Нормирование медицинских услуг подразумевает наличие компромиссов между стратегическими целями и необходимостью укладываться в тесные бюджетные рамки и может реализовываться за счет ограничения:

  • Ширины охвата населения путем установления зависимости доступа к медицинским услугам, финансируемым государством, от материальной обеспеченности, или путем исключения других групп населения, или же предоставления возможности «добровольного отказа» от государственных гарантий.
  • Круга финансируемых государством услуг, на которые люди имеют право, путем нормирования количества или качества медицинских услуг.
  • Глубины охвата финансируемых государством услуг путем введения или ужесточения ценового нормирования.

В условиях недостаточного финансирования приблизиться к всеобщему охвату населения медицинскими услугами будет невозможно, если люди испытывают финансовые трудности или не могут получать эти услуги из-за необходимости оплачивать их сразу. Когда такое случается, больной сам несет все финансовые риски, связанные с оплатой медицинских услуг.

Ему необходимо решить, в состоянии ли он позволить себе получить необходимую помощь.

Часто это означает выбор между платой за медицинские услуги и платой за другие необходимые вещи, такие как еда или обучение детей.

Почти все страны имеют некоторые формы прямых платежей, иногда называемые соучастием в расходах, так называемые «соплатежи». При этом чем беднее страна, тем большая доля суммарных затрат финансируется таким образом. Наиболее яркими примерами являются 33 страны с самыми низкими доходами, где прямые личные платежи граждан в 2007 г. составили более 50% общих расходов на медицинские услуги[footnote]9[/footnote] . Для России размер прямых платежей населения в 2009 г. составил 41,5% с учетом приобретения медикаментов в аптечной сети, покупки платных услуг, в том числе входящих в программу государственных гарантий, и неформальных платежей. Единственным путем снижения зависимости доступа к медицинским услугам от прямых платежей населения является поощрение правительством использования подхода, основанного на принципах объединения рисков и предоплаты. Такой путь выбрало большинство стран, наиболее приблизившихся к всеобщему охвату[footnote]10[/footnote]. Вероятность финансовой катастрофы и обнищания падает до незначительного уровня только в том случае, если доля прямых платежей снизится до 15–20% от общих расходов на медицинские услуги. Это труднодостижимая цель, и к ее выполнению могут стремиться более богатые страны, а другие должны ставить перед собой более скромные краткосрочные задачи.

Ни в одной из стран с высокими доходами населения, в которых, как часто полагают, достигнут всеобщий охват, в действительности не охвачено 100% населения, не предоставляется 100% доступных услуг и не оплачивается 100% их стоимости без листов ожидания. Каждая страна заполняет «коробку» по-своему, находя компромисс между долей услуг и долей затрат, оплачиваемых из объединенных в пул средств.

Тем не менее, во всех этих странах все население имеет право на целый ряд услуг: профилактика, формирование здорового образа жизни, лечение и реабилитация. По сути каждый защищен от серьезных финансовых рисков благодаря использованию механизмов финансирования, основанных на предоплате и объединении средств в пул. Основы остаются теми же, даже если различаются детали, определяемые соотношением ожиданий населения и медицинских организаций, политической средой и доступностью финансовых ресурсов.

К всеобщему охвату страны двигаются различными путями в зависимости от того, с какого начального уровня и каким образом они начали этот процесс, им также предстоит делать выбор, следуя по трем различным осям, указанным на рис. 2.

Более практичным подходом к достижению целей системы организации и оказания медицинских услуг, выходя за рамки бюджета, представляется рассмотрение вопроса о том, как увеличить ценность, создаваемую деятельностью данной системы, с учетом следующих причин:

  1. Общепризнано, что часто системы организации и оказания медицинских услуг тратят ресурсы без пользы, и делается это разными путями. По оценкам, представленным в докладе Всемирной Организации Здравоохранения за 2010 г.11, от 20 до 40% средств теряются вследствие их неэффективного использования. Поэтому в каждой национальной системе найдется место для совершенствования.
  2. Повышение коэффициента отдачи, т.е. создание большей ценности при данном уровне расходов, реально снижает тяжесть компромиссных решений, принимаемых ради обеспечения устойчивости и потенциально облегчает нагрузку на государственный бюджет, что, в свою очередь, может компенсировать необходимость уменьшения охвата медицинскими услугами.
  3. Если удастся убедить людей в том, что система организации и оказания медицинских услуг своей деятельностью создает реальную ценность, тогда, возможно, будет легче преодолеть сопротивление повышению коллективных расходов общества на данные услуги.

На уровне стратегии государственного планирования системы здравоохранения существенным становится получение необходимого для оказания медицинских услуг объема финансовых ресурсов, достигаемые двумя различными способами:

  1. Диверсификацией источников государственных поступлений на нужды сферы медицинских услуг для стимулирования занятости и поддержания или повышения уровня государственных расходов по данной сфере услуг.
  2. Объединением авансированных поступлений в общий фонд на медицинские услуги, что дает возможность перераспределять ресурсы среди населения и позволяет использовать взносы относительно здоровых граждан для покрытия расходов тех, у кого больше потребностей в данных услугах

Важным фактором повышения эффективности использования ресурсного потенциала является выбор метода «закупки» медицинских услуг у медицинских организаций. В ходе реформ во многих странах Европы предпринимались попытки отойти от пассивного вознаграждения медицинских организаций и принять метод активных или стратегических закупок, который направлен на улучшение показателей работы системы организации и оказания медицинских услуг посредством «увязывания» решений и методов, касающихся распределения ресурсов, с информацией о потребностях населения и качестве работы медицинских организаций12.

Выбор метода закупки медицинской помощи в России — это самое важное в обеспечении рационального расходования ресурсов при организации и предоставлении медицинских услуг, и в обеспечении их качества. Метод закупки также может повлиять на справедливость доступа к медицинским услугам, на оперативность в решении административных вопросов, а также оказать большое воздействие на способность регулировать издержки.

Реформирование системы закупок предполагает принятие решений о том, какие услуги здравоохранения следует финансировать, на каком уровне и с использованием каких стимулов. В частности, закупки позволяют более внимательно изучить один из главных источников роста расходов данной сферы услуг — технологические новинки. Поскольку система закупок включает и методы оплаты медицинским организациям медицинских услуг, она дает возможность вырабатывать такие методы оплаты, которые имеют финансовые и нефинансовые стимулы, поощряющие предоставление действенных и высококачественных медицинских услуг, с оптимальным соотношением затрат и результатов. Одним из важных направлений развития является увязывание оплаты с показателями деятельности медицинских организаций, которые оцениваются с точки зрения как процессов, так и результатов. В систему оплаты медицинских услуг вводится понятие «оплата за качество работы».

При государственном планировании в системе здравоохранения необходимо учитывать следующие приоритеты:

  1. Когда это возможно и оправдано, услуги должны предоставляться в условиях, не требующих больших затрат.
  2. Должен быть расширен спектр услуг, которые могут предоставляться в условиях, связанных с меньшими затратами.
  3. Необходимо улучшить координацию действий внутри системы, чтобы преодолеть нерациональность в расходовании ресурсов вследствие раздробленности в предоставлении услуг и повысить их качество

При данных подходах к планированию системы здравоохранения легче положить мероприятия по профилактике и укреплению здоровья в основу планово-финансовых отношений.

Препятствием на пути к удешевлению предоставления помощи может выступать исторически сложившееся разделение между первичным и вторичным звеньями13 оказания медицинской помощи. Большой объем медицинских услуг, который может оказываться в медицинских организациях первичного звена, предоставляется в организациях вторичного звена.

Для устранения такого положения необходимо использовать различные методы:

  1. Возложение на медицинских работников и организации первичного звена финансовой ответственности за весь путь прохождения пациентом по цепочке получения медицинских услуг, что приводит к усилению ответственности за необходимость и своевременность направления пациента к специалистам вторичного звена. Данный метод финансирования получил наименование «подушевой» оплаты с «фондодержанием». Организационно-экономический механизм планирования данного метода оплаты требует взвешенного и сбалансированного ресурсного обеспечения ввиду того, что издержки планирования и неверная оценка определения степени финансовой ответственности первичного звена «фондодержателя» может привести к увеличению ресурсных расходов и одновременному ухудшению показателей здоровья населения.
  2. Необходимо в целом усилить роль первичного звена в рамках оказания медицинских услуг при первом обращении, включая ограничение прямого доступа к «узким» специалистам и облегчение доступа к медицинским работникам первичного звена. Особенно при неплановом обращении, благодаря чему сокращается пользование помощью в ресурсоемких условиях, таких как отделения травматологии, скорой медицинской помощи и амбулаторные отделения больниц.
  3. Расширение круга тех видов медицинских услуг, которые можно предоставлять в менее дорогостоящих условиях. Если можно предоставлять больше помощи в первичном звене, меньше помощи нужно будет предоставлять в более ресурсоемких учреждениях. Это согласуется с особыми потребностями пациентов с хроническими заболеваниями, хотя и другие пациенты тоже имеют возможность получать выгоды от этого.

Оба стратегических подхода: расширение спектра услуг на уровне первичного звена или улучшение координации и взаимодействия обоих звеньев — могут привести к повышению оперативности и качества медицинских услуг. Однако избранный подход или характер выбранной комбинации обоих подходов будет связан с исходными условиями, включая интересы более широкого контингента больных, которые могут предпочесть более традиционные модели, а также финансовые интересы медицинских работников, которые могут оказаться под угрозой из-за таких изменений.

Когда в системе здравоохранения принято непосредственно обращаться к специалистам, а не получать направление от врача общей практики или «участкового» врача, главное внимание должно быть уделено развитию координации между специалистами. Там же, где существует сильное первичное звено, больше внимания необходимо уделять расширению спектра медицинских услуг, который может предложить первичное звено. Выбор стратегии планирования ресурсов зависит от действующей схемы организации и оказания медицинских услуг.

Среди причин нерационального расходования ресурсов нужно выделить различия в клинической практике как наиболее перспективную с позиций государственного управления и контроля. В результате осуществляемого в Соединенных Штатах Америки проекта «Дартмутский атлас здравоохранения» были выявлены различия в том, как осуществляют свою практику врачи в разных регионах страны. Некоторые из них используют гораздо более ресурсоемкие подходы и методы, чем другие, но при этом их результаты не лучше других, а иногда даже хуже14.

Возникают резонные вопросы:

  • если врачи в разных странах практикуют лечение по-разному, чем это объясняется;
  • это следствие местной врачебной культуры или образования;
  • какова цена данного разнообразия;
  • и главное кому это выгодно.

Определение научно-обоснованного, оптимального набора медицинских услуг для лечения различных заболеваний позволяет перейти от традиционного планирования ресурсов здравоохранения — «от достигнутого» к «проспективному», ориентированному на клинический результат, полученный благодаря предоставлению конкретному пациенту оптимального, стандартизированного набора медицинских услуг. Вопрос в том, как объективно определить данный набор при всем многообразии заболеваний и используемых клини ческих технологий и как сделать его основой планирования медицинской помощи, основой оценки ресурсной потребности системы здравоохранения?

Важнейшим элементом государственного планирования в системе здравоохранения являются планирование трудовых ресурсов. В этой части есть три ключевых проблемы:

  1. Проблема нехватки медицинского персонала вообще. В российском здравоохранении нормы, определяющие потребность в трудовых ресурсах, не менялись 50 лет. Соответственно не пересматривались нормы нагрузки врачей и других медицинских специалистов; в регионах не увязывалась потребность в кадрах с программой государственных гарантий; не учитывались порядки и стандарты медицинской помощи. Все это привело к тому, что из 703 тысяч врачей, работающих в России, только 630 тысяч реализуют программу государственных гарантий при нормативной потребности 702 тысячи врачей.
  2. Распределение кадров, в частности между первичным и вторичным звеном, между врачами общей практики и «узкими» специалистами, между городом и деревней. В России в 2008 г. в стационарах работали 112 тыс. врачей при потребности 106 тыс., в поликлиническом звене 213 тыс. при потребности 293 тыс., в скорой помощи 19 тыс. при потребности 38 тыс. Дефицит обеспеченности врачами составляет 93 тыс. врачей, а в поликлинике 80 тыс., или 27% от потребности.
  3. Меняющиеся потребностями в профессиональном составе медицинских кадров при тех изменениях, которые были описаны выше.

Частично решить все эти проблемы можно путем корректировки содержания и структуры профессиональной подготовки медицинских работников, а также путем использования материальных стимулов, в частности для привлечения медицинских работников в службу скорой помощи, в поликлинику, в сельские районы страны.

Обозначив ключевые проблемы национального здравоохранения, необходимо сформулировать основные направления реформирования и модернизации данной системы, учитывая при этом не только нормативно-правовую, регулирующую государственную функцию, но и аналитическую, методическую и стратегическую роли в части организации и оказания медицинских услуг и планирования необходимого ресурсного обеспечения.

Разработка и применение государственной стратегии планирования ресурсного обеспечения в сфере медицинских услуг представляет собой процесс постоянной адаптации, а не линейный прогресс в направлении некоего умозрительного улучшения (см. рис. 4).

Все должно начинаться с четкой формулировки принципов и идеалов, лежащих в основе системы организации и оказания медицинских услуг, понимания того, что представляет собой всеобщий охват данными услугами (Действие 1).

Определение концепции будущего, основанной на понимании настоящего, крайне важно, так как пути стран к достижению всеобщего охвата будут обязательно отличаться.

Стремление к всеобщему охвату подразумевает постановку цели сокращения финансовых барьеров на пути к доступности медицинской помощи, усиление и сохранение защиты от финансового риска. Однако это подразумевает, что в процессе работы будут достигаться компромиссы в отношении доли населения, услуг и расходов, которые могут быть покрыты при данном уровне ресурсов. Необходимо в общих чертах обрисовать выбор, который должна сделать каждая страна. Например, в странах, где большинство людей считает, что частично они сами должны взять на себя финансовую ответственность за свое здоровье, может быть принято решение об оплате только определенной части расходов на оказание услуг из объединенных в пулы средств, а оставшуюся часть расходов покрывать за счет личных средств домохозяйств, по крайней мере, за некоторые услуги. В других странах, где сильно развито понятие социальной солидарности, лучше оплатить большую часть общей стоимости, даже если из-за этого предлагается меньший набор услуг.

Признание этих ценностей и построение системы в соответствие с ними важны для определения способа выполнения технической части работы. Это также послужит ориентиром для лиц, принимающих решения при достижении компромиссов относительно охвата, которые неизбежно возникнут в процессе эволюции системы финансирования.

Это подготавливает почву для анализа ситуации (Действие 2).

Ситуационный анализ должен сосредоточиться на двух компонентах всеобщего охвата с точки зрения финансирования: доступе к необходимым услугам и защите от финансового риска. Это позволит определить, кто охватывается объединенными в пул средствами, какие услуги оплачиваются и какая часть их стоимости покрывается за счет этих средств, в результате чего будет определена разница между тем, чего в настоящее время достигла страна, и тем, чего она хотела бы достигнуть в будущем (как определено в Действии 1). При планировании будущего ситуционный анализ должен учитывать различные факторы внутри системы здравоохранения и вне ее, которые могут влиять на достижение универсального охвата. И это не только технический процесс. В то время как наличие достоверной информации является основанием для разработки разумной стратегии, текущее воздействие финансовой катастрофы, связанной, например, с прямыми платежами за медицинские услуги, может стать стимулом для политических изменений.

Ключевые компоненты ситуационного анализа в области финансирования здравоохранения.

1. Защита от финансовых рисков: — какие средства доступны в связи с потребностью, и каковы их источники? Какой приоритет правительство отдает здравоохранению в решениях по выделению средств;

— сколько люди должны заплатить из собственного кармана за медицинское обслуживание (например, прямые платежи) и каково влияние защиты от финансовых рисков на финансовую катастрофу и обнищание;

— кто что оплачивает в рамках других взносов в систему здравоохранения? (Ответ на этот вопрос позволит проанализировать восприятие справедливости финансовых взносов);

— кто охвачен объединенными в пулы средствами, какими услугами и в какой доле расходов?

2. Доступ к необходимым услугам: — трудно непосредственно измерить финансовую доступность услуг, и, таким образом, анализ в основном сосредоточится на текущих уровнях охвата по ключевым вмешательствам.

Это поможет исследовать причины низкого охвата, особенно среди уязвимых групп, и степень, в которой изменения системы финансирования улучшили бы этот охват.

3. Экономическая эффективность: — каковы главные проблемы эффективности системы, их последствия и причины.

4. Характерные особенности и потенциал системы здравоохранения: — систематическое описание и определение количества соглашений по сбору и объединению средств в пулы и их использования для финансирования и оказания услуг. Это включает не только отслеживание средств, но также понимание того, как они перемещаются в системе от источника до адресата, включая внешние источники.

Правительственные соглашения также нуждаются в отслеживании, особенно в отношении того, перед кем и за что несут ответственность органы, ответственные за закупки;

— доступность, распространение и структура использования медицинских учреждений (частных и государственных), медицинских работников (государственных и частных) и ключевые входные ресурсы, такие как медикаменты и технологии. Результат этого исследования определяет применимость разных подходов к увеличению охвата, например обусловленные денежные трансферты вряд ли окажутся эффективными, если в зоне досягаемости слабо охваченных групп населения не будет медицинских учреждений.

5. Факторы вне системы здравоохранения: — демографические переменные, такие как темпы прироста населения, возрастная структура, модели географического распределения и миграции, экономическая активность, объем работ в неформальном секторе и т.д., оказывают влияние на рост потребностей и возможность применения различных методов роста дохода;

— основные проблемы заболеваемости и их вероятные изменения в будущем, включая воздействие на расходы по расширению охвата в перспективе;

— масштаб существующих систем социальной поддержки, уменьшающих экономическое воздействие (долгосрочного) заболевания или снижающих финансовые барьеры в отношении доступности услуг;

— соответствующие аспекты управления общественным сектором и правовые рамки, анализ которых позволяет понять реальные возможности изменений в системе финансирования в контексте существующих инструкций и законов.

6. Ключевые вопросы: — какова система оплаты труда работников здравоохранения и существуют ли механизмы, увязывающие ее с системой заработной платы государственных служащих? Что необходимо для того, чтобы ее изменить? Какова структура принятия решений о финансовых ресурсах на различных уровнях правительства? (т. е. вопросы политико-административной децентрализации). Как формируется бюджет в общественном секторе? Насколько свободно государственные организации (например, государственные больницы) могут перераспределять средства между статьями расходов?

На третьем этапе (Действие 3) происходит определение потребности в ресурсах, объема расходов и его возможного изменения с течением времени. Это действие включает определение того, сколько население платит наличными из «кармана» и сколько тратится в негосударственном секторе.

Для создания всеобъемлющей структуры финансирования системы здравоохранения необходимо оценить текущий за счет всех источников: бюджета, личных средств граждан, частного сектора, неправительственных организаций и внешних партнеров. Оценка должна включать анализ доли государственных ресурсов, распределяемых в сектор здравоохранения в течение долгого времени. Недостаток взаимосвязи между политикой, планированием и составлением бюджета является проблемой во многих странах. Инструменты анализа, такие как среднесрочная структура расходов — процесс планирования и формирования бюджета, в рамках которых устанавливаются задачи в налогово-бюджетной области на три года и осуществляется выделение средств на стратегические приоритеты в пределах этих целей, могут помочь создать полную картину финансирования и установить эффективный диалог между здравоохранением и финансирующими (планирующими) министерствами. В некоторых странах этот процесс должен включать взаимодействие с международными финансовыми институтами и внешними партнерами для определения объема предполагаемых ресурсов и определения каналов их распределения. Разработчики политики захотят также установить, будут ли ограничены государственные расходы и как можно увеличить пределы расходов. Наконец, необходимо рассмотреть дополнительные роли различных источников финансирования здравоохранения.

Понимание языка экономистов очень важно для увеличения объемов средств, направляемых на финансирование здравоохранения.

Если Министерство здравоохранения считается эффективным и рассудительным менеджером общественных ресурсов, способным продемонстрировать прогресс и хорошие результаты, это вызывает доверие и уверенность в его силах со стороны Министерства финансов и других министерств. Умение говорить на языке экономистов поможет также приводить доводы в пользу дополнительного финансирования. В этом отношении очень важна способность Министерства здравоохранения проводить квалифицированный анализ политики в области охраны здоровья для ведения необходимой документации и участия в диалоге с министерствами финансов и планирования.

Действие 4 заключается в рассмотрении возможных ограничений, касающихся разработки и осуществления планов по продвижению к всеобщему охвату.

После определения основ разработчикам политики важно на данном этапе определить главных сторонников изменений и вероятных противников. Оценка потенциальных ограничений позволяет людям, принимающим решение, выявить области политики, в которых требуются широкие консультации, а также определить, с кем и каким образом необходимо консультироваться. Такая оценка позволила бы продвинуться в принятии политического решения. Именно на этом этапе лица, принимающие решение, также определяют, что является технически и политически выполнимым и как правительство может поддержать социальный спрос на хорошо функционирующую систему здравоохранения.

Этот процесс связан с последующими действиями и должен регулярно повторяться. То, что невозможно сегодня, может стать возможным завтра. Ключевые моменты, о которых необходимо помнить:

  • достижение всеобщего охвата является не столько техническим вопросом, сколько выражением понимания государством понятия социальной солидарности. Основание для принятия всегда, по крайней мере, частично, является политическим;
  • система финансирования здравоохранения мало подвержена изменениям отчасти из-за того, что любое изменение отражается на интересах влиятельных заинтересованных лиц. Перед лицом противостоящих сил и влиятельных групп интересов поддержка изменения должна быть разумной и исходить от высших инстанций;
  • на уровне простых людей динамика часто отражается в инвертированном виде. Опросы населения часто выявляют желание перемен/совершенствования системы здравоохранения страны. Общественные движения (включая организации потребителей, обеспокоенные конкретными условиями), выступающие за реформу здравоохранения, могут быть проводниками изменений на национальном и международном уровнях. Связь между такими группами и Министерством здравоохранения помогает внести здоровье в политическую повестку дня и сохранить внимание к этому вопросу. Примером такого подхода является проект обновления и расширения медицинских клиник правительством Бангладеш. Сообщества помогают поддерживать планирование, управление и взаимодействие между медицинскими работниками и населением, которое они обслуживают;
  • проактивный подход к политической сфере приносит плоды во многих странах. Адвокатирование, взаимодействие и аргументы на основе фактических данных могут иметь большое значение для получения политической и финансовой поддержки в достижении всеобщего охвата.

Под действиями 5 и 6 подразумевается формулирование и применение на практике детализированной стратегии.

Действие 5 — самое трудоемкое и занимает много времени. Ему уделяется основное внимание в литературе по финансированию здравоохранения, с ним связана большая часть технической поддержки, предоставляемой странам, иногда при условии, что другие действия были или будут реализованы. В действительности другие действия часто упускались из виду или осуществлялись в спешке несмотря на то, что они формируют основу технической работы.

Разработка стратегии и определение целевых показателей на этом этапе должны вытекать из ситуационного анализа и оценки финансирования (действия 2 и 3).

Детальная техническая работа над стратегией, основанная на ситуационном анализе и точной оценке вероятных источников финансирования, должна быть сосредоточена в первую очередь на трех ключевых этапах финансирования здравоохранения: — сборе средств, их объединении в пулы и использовании в целях обеспечения доступности услуг.

На шестом этапе некоторым странам достаточно лишь внести небольшие изменения, чтобы сохранить достигнутое положение. Другим же необходима реформа для создания новых учреждений и организаций. Например, государство может основать фонд медицинского страхования как полуправительственную организацию, чтобы избежать ограничений на объединение средств и закупку в рамках системы финансового менеджмента в общественном секторе. Впрочем, иногда достаточно адаптировать уже существующие институты, например в странах, где обязательное страхование должно быть организовано частным сектором.

В странах, где фонд обязательного страхования существует как часть общественного сектора, требуются новые законы и постановления, а уже существующие должны быть изменены либо отменены. Конечно, законодательство может в значительной степени способствовать развитию систем финансирования здравоохранения для достижения всеобщего охвата, что также защитит право индивида на получение медицинских услуг. Недавнее появление в некоторых странах новых законов и конституционных прав привело к тому, что большее количество людей стало обращаться в суд, чтобы отстоять право на доступ к медицинскому обслуживанию. Еще рано оценивать значение этого факта для достижения универсального охвата, хотя некоторые исследователи считают, что в некоторых случаях это юридическое право на возмещение ущерба менее выгодно самым бедным и уязвимым слоям населения, чем более обеспеченным, которые имеют больше возможностей для выражения своих потребностей.

Одной из самых больших проблем во многих странах на этом этапе является недостаток технического и организационного потенциала.

Бухгалтеры, актуарии, аудиторы, экономисты и адвокаты являются важными звеньями в этом процессе, но иногда их оценки может быть недостаточно. Возможно, поэтому, для многих стран необходимо провести переоценку образовательных (учебных) приоритетов, развить необходимые навыки и разработать стратегии для привлечения и стабилизации квалифицированных профессионалов из других стран.

Расширению охвата услугами часто препятствует нехватка поставщиков медико-санитарных услуг, и планы финансирования должны обеспечивать достаточное количество медицинских кадров, обладающих необходимой квалификацией.

Финансовые планы должны также предусматривать возможность повышения качества и увеличение объема предоставляемых медицинских услуг, а также обеспечивать доступность соответствующих лекарств и технических средств. Со своей стороны, реформируя другие области системы здравоохранения, лица, принимающие решения, должны помнить о значении этих мер для финансирования.

Многие изменения потребуют межотраслевого взаимодействия и совместной работы сотрудников Министерства здравоохранения с другими министерствами.

Весь цикл завершается (Действие 7) в тот момент, когда государство критически рассматривает свой прогресс в достижении по-

ставленных целей (Действие 1), что позволяет оценить избранную стратегию и создать новые планы решения проблем. Этот процесс основывается на постоянном обучении, когда практический опыт работы системы способствует проведению постоянной переоценки и приспособлению к новым реалиям.

Лица, принимающие решения, должны хорошо знать, на каком этапе находится их страна. Планируя реформу, направленную на достижение всеобщего охвата, находясь в середине переходного периода или уже достигнув поставленные цели, они должны быть способны оценить текущее состояние и перспективы.

Они должны знать, продвигается ли страна к достижению всеобщего охвата или отдаляется от него. По этой причине важно быть готовым к непредвиденным обстоятельствам и быть способным быстро адаптироваться к ним. Для осуществления этого люди, принимающие решения, нуждаются в постоянном потоке точной информации. При проведении мониторинга необходимо сосредоточиться на оценке результатов, которые важны для понимания того, приближается регион или удаляется от всеобщего охвата населения услугами здравоохранения. Мониторинг необходим для сосредоточения внимания на следующих вопросах: — имеют ли люди доступ к необходимым медицинским услугам и покрыт ли риск;

— о возможных финансовых трудностях, связанный с их оплатой.

Некоторую информацию, требующую точной оценки, получить достаточно сложно.

К примеру, в то время как достаточно легко оценить долю людей, охваченных определенной схемой медицинского страхования, это не является показателем истинного охвата, так как нам также хотелось бы знать соотношение между необходимостью в медицинских услугах и возмещаемыми расходами.

Систему национального здравоохранения необходимо постоянно адаптировать не только потому, что всегда есть место для её совершенствования, но и потому, что страна, использующая такую систему, сама меняется, изменяется структура заболеваемости, ресурсы появляются и расходуются, институты развиваются и приходят в упадок.

Для реализации задач стратегического планирования в медицинской помощи в условиях современной России, проводящей реформирование не только данной, но и всей социальной сферы, необходимо предложить организационно-экономический механизм планирования медицинских услуг и механизм ресурсного обеспечения, который позволит решить задачу по модернизации данной системы здравоохранения с учетом её специфики.

Сегодня требуется новый государственный подход, при котором инвестиции в создание предпосылок к хорошему здоровью рассматриваются с тех же позиций, что и инвестиции в материальную инфраструктуру, которой традиционно отводится важная роль в экономическом развитии страны.