Функционирование рынков медицинских услуг в экономически развитых странах

Журнал: «Санаторно-курортные организации: менеджмент, маркетинг, экономика, финансы», №2, 2015г.

314.48

Functioning of markets of medical services in developed countries

Currently, there is an active debate about the «path selection» for the Russian Health directed mainly to the lack of visible progress in the selected in 1991 «insurance» model. And often the main arguments are built on a non-comparable comparison of the Soviet system «Semashko» obviously positive, and the current state of affairs in the «insurance» medicine is usually «negative» nature. As international experience shows that the effectiveness of an integrated national health system for the top ten countries achieved in various organizational and economic models («insurance», «state» and «mixed», and in a variety of common and public per capita spending on health care. Models medical services market characterized by a variety of approaches to the accumulation and distribution of funds to pay for medical services. The definition of the scope and methods of obtaining medical services can also be carried out in various ways. The analysis of health systems in different countries allows us to understand the conditions necessary to obtain a positive result and the difference between these conditions, the system and national character

Gerasimov P.A.

Keywords:Health financing system Service providers Private Healthcare Health insurance State finasirovanie

В некоторых организационноэкономических моделях функции сбора и объединения ресурсов, оплаты и предоставления медицинских услуг осуществляются в рамках одной организационной структуры.

Примером могут служить органы управления здравоохранением уровня провинции в Канаде, которые аккумулируют и объединяют налоговые поступления. Эти структуры самостоятельно распределяют средства по подведомственным медицинским организациям, не привлекая сторонние организации.

В других моделях функции привлечения, объединения ресурсов и приобретения медицинских услуг могут осуществляться в рамках одной организационной структуры, а медицинские услуги предоставляться сторонними организациями.

Примером могут служить страховые фонды Франции, которые привлекают и аккумулируют бюджет на здравоохранение из страховых взносов населения и приобретают медицинские услуги у частных больниц или врачей узкой практики. Даже в рамках одной модели предоставления медицинских услуг существует множество комбинаций осуществления указанных функций. Принимая во внимание уникальность каждого рынка медицинских услуг, можно выделить ряд общих функций, отражающих основные черты любой модели предоставления медицинских услуг:

• сбор средств;

• объединение средств;

• оплата услуг;

• предоставление услуг.

Данная классификация позволяет выявить схожие параметры, присущие всем моделям предоставления медицинских услуг, и в то же время отметить многообразие подходов к реализации этих функций (рис. 1).

Колонка в центре рисунка 1 отражает поток собранных системой средств, направленных от источников финансирования к больницам и врачам, которые оказывают медицинские услуги. Концепция унифицированной модели рынка подразумевает, что собранные средства — это те ресурсы, которые могут быть аккумулированы в интересах всего населения.

Фактически, концепция демонстрирует поток средств через четыре функции рынка. При этом финансирование не всегда должно проходить через четыре отдельных организационных структуры. Некоторые из изображенных функций могут быть выражены нечетко, но они всегда присутствуют на любом рынке медицинских услуг. Горизонтальные стрелки показывают, каким образом каждая из функций рынка соотносится с конечными потребителями медицинских услуг

ресурсы, которые могут быть аккумулированы в интересах всего населения.

Фактически, концепция демонстрирует поток средств через четыре функции рынка. При этом финансирование не всегда должно проходить через четыре отдельных организационных структуры. Некоторые из изображенных функций могут быть выражены нечетко, но они всегда присутствуют на любом рынке медицинских услуг. Горизонтальные стрелки показывают, каким образом каждая из функций рынка соотносится с конечными потребителями медицинских услуг.

Любая модель предоставления медицинских услуг осуществляет функцию сбора средств. Под сбором средств в унифицированной модели понимаются любые методы привлечения ресурсов, которые в дальнейшем будут расходоваться на поддержание функционирования системы и непосредственно на предоставление медицинских услуг.

При этом методы сбора средств, источники финансирования и реципиенты этих средств варьируются в зависимости от модели предоставления медицинских услуг. Например во Франции функция сбора средств реализуется посредством прямого и косвенного налогообложения. Так, в 2013 году 89% всех поступивших в ОМС средств было собрано за счет общего страхового взноса, а также взносов работодателей и наемных работников (contribution social general — 12,80%)2 . Каждый гражданин Франции платит общий страховой взнос, который рассчитывается в зависимости от его общего дохода.

Процент отчислений на здравоох ранение с заработной платы, капитальных накоплений и лотерейных выигрышей составляет 5,25%, а отчисления с пенсий и социальных пособий составляют 3,95%3 . Средства поступают также за счет специальных целевых налогов на потребление алкоголя и табака. Тем самым рынок медицинских услуг Франции получает финансирование посредством системы взносов, определяемых на основе среднего заработка, безотносительно к специфичности ожидаемого риска. Каждый человек платит в соответствии со своими возможностями и получает медицинские услуги в соответствии с потребностями. Данный механизм обеспечивает обмен финансовых ресурсов внутри системы обязательного медицинского страхования в интересах всего населения.

В Канаде финансирование привлекается на рынок медицинских услуг за счет налогов, участия частных страховых компаний и личных средств граждан (рис. 2).

Налог на доходы, потребительский налог, а также налог на прибыль предприятий составляют 70,5% всех собранных средств на медицинские услуги в Канаде. При этом на уровне региона или провинции местное правительство может устанавливать свою налоговую ставку на указанные виды налогов. Собственные средства граждан, выплачиваемые в виде соплатежей, и средства частных страховых компаний составляют 15% и 13%, соответственно. Оставшиеся 2% средств, привлекаемых на рынок медицинских услуг Канады, собираются за счет социальных страховых фондов, таких как фонды профессиональных объединений и благотворительных взносов.

Система здравоохранения США характеризуется неполным общественным финансированием и аккумулирует средства из государственных и частных фондов. Частные средства поступают на рынок медицинских услуг через систему добровольного медицинского страхования (ДМС). Крупные компании организуют «групповое» страхование по ДМС для своих работников. Взносы работодателей в систему дополнительного медицинского страхования, оплата индивидуальных медицинских страховок и прямые платежи населения (чаще в форме соплатежей) составляют 55% от всех собираемых на здравоохранение средств. Государственные фонды аккумулируют 45% средств на медицинские услуги за счет взимания с работодателей и работников социальных налогов для финансирования государственных страховых программ и неотложной медицинской помощи для незастрахованных граждан.

На рынке медицинских услуг Германии аккумулирование средств происходит за счет общих налоговых доходов, за счет страхового взноса, который выплачивает работающее население, и налога на потребление.

Схема организации финансирования системы государственного страхования в Германии представлена на рис. 3.

Общий страховой взнос составляет 15,5% и состоит из части, которую оплачивает работник сам (8,2%) и части, которую вносит работодатель (7,3%). Общий страховой взнос подлежит оплате всеми гражданами, чей доход не превышает 52 200 евро в год, что дает им право быть застрахованными в «больничных кассах».

Граждане с более высоким доходом имеют возможность купить частную страховку — так на рынок медицинских услуг поступают добровольные страховые взносы. Средства пенсионного фонда и федерального ведомства по труду формируют фонд для покрытия расходов на оказание помощи пенсионерам, малоимущим, безработным и нетрудоспособным гражданам.

В каждой модели предоставления медицинских услуг существуют структуры, которые отвечают за функцию объединения и распределения средств. За указанную функцию может отвечать как государственная структура, так и частная страховая компания. В некоторых странах эту функцию осуществляют квазигосударственные структуры, созданные специально для реализации более сложного механизма контроля и распределения средств на рынке медицинских услуг. Примером квазигосударственной структуры является Национальный фонд медицинского страхования во Франции (UNCAM). Национальный фонд объединяет и распределяет средства между тремя крупными фондами профессионального страхования6 (Рис. 4):

  • Фонд общего медицинского страхования (общий режим страхования по болезни CNAMTS);
  • Фонд страхования работников сельского хозяйства (сельскохозяйственный режим MSA);
  • Фонд медицинского страхования лиц свободных профессий (CANAM).

Каждый фонд распределяет средства внутри своей структуры по географическому признаку, перечисляя средства в региональные и локальные подразделения. Получив средства, локальные подразделения заключают контракты на предоставление услуг с больницами, клиниками и частнопрактикующими врачами, а также устанавливают тарифы на оплату медицинских услуг. Фонд общего медицинского страхования покрывает расходы на медицинскую помощь для работников коммерческих и государственных структур и их семей, студентов и малоимущих лиц, получающих государственную социальную помощь. В общей сложности контингент застрахованных составляет 58,8 млн. человек (89% населения). Фонд страхования работников сельского хозяйства и Фонд медицинского страхования лиц свободных профессий покрывает расходы на медицинскую помощь для 3,3 и 4,1 млн. человек соответственно8 .

В Великобритании функцию объединения общих налоговых поступлений полностью осуществляет Департамент здравоохранения, который распределяет их на четыре государственных медицинских системы: Национальную службу здравоохранения Англии, Службу здравоохранения и социального обеспечения Северной Ирландии, Национальную службу здравоохранения Шотландии и Национальную службу здравоохранения Уэльса. Каждая из систем самостоятельно распределяет средства на фондодержателей больниц первичной медицинской помощи (трасты), которые в дальнейшем самостоятельно заключают договоры на предоставление услуг со специалистами узкого профиля и госпиталями.

На рынке медицинских услуг Германии функция объединения и распределения средств закреплена за Государственным фондом здравоохранения.

Так, Фонд осуществляет функцию сбора 77% всех средств на медицинские услуги и направляет их в больничные кассы для покрытия страховых планов для населения.

Фонд распределяет средства между больничными кассами в зависимости от того, какие услуги они предлагают.

Такая схема финансирования больничных касс стимулирует конкуренцию между ними.

Государственное участие в объединении и распределении средств велико в Канаде, где более 70% средств, собранных на медицинские услуги, объединяется на уровне федерального и провинциального правительства (рис. 4).

На федеральном уровне аккумулируются средства из общих налоговых поступлений. Они перераспределяются поставщикам медицинских услуг, обслуживающих коренных жителей Канады, жителей удаленных районов Севера, военнослужащих и ветеранов.

Бюджет провинции выделяется региональным органам власти с целью дальнейшего распределения по частным коммерческим и некоммерческим клиникам на основании договоров на оплату услуг в рамках программы Medicare. При этом 25% бюджета провинции наполняется за счет федеральной субсидии, а оставшиеся 75% аккумулируются за счет региональных налоговых поступлений.

В США объединение и распределение ресурсов осуществляется как частными страховыми компаниями, так и государственными структурами. Схема объединения и распределения государственных и частных фондов представлена на рис. 5.

Государственные средства объединяются на уровне федерального правительства и на уровне органов управления штатов. Служба по внутреннему налогообложению США объединяет налоговые поступления, полученные от работодателей и работников, и распределяет на программу медицинского страхования для лиц старше 65 лет, а так же на медицинское страхование детей из малоимущих семей (Medicare и State Children’s Health Insurance Program).

В 2014 году федеральный социальный налог состоял из двух частей: из налога на социальное обеспечение (Social Security Tax — 12,4%) и налога на страховую программу Medicare (Medicare Tax — 2,9%)11 .

Оба налога оплачивались работодателем и работником в равных долях.

Объединение и распределение средств на программу для малоимущих слоев населения Medicaid, а так же на предоставление неотложных медицинских услуг пациентам без медицинской страховки находится в зоне ответственности штатов. Органы управления штатов ежегодно получают федеральную субсидию на данный вид программы (Federal Medical Assistance Percentage).

В среднем объем федеральной субсидии на программу Medicaid в 2014 году составлял 57%12 . Оставшуюся часть средств органы управления штатов собирают посредством регионального налога на социальное обеспечение. Государственные фонды распределяются по авторизованным в рамках программ поставщикам медицинских услуг (Health maintenance organizations). Основанием для распределения средств являются выставленные счета за медицинские услуги, предоставленные участникам программ. Частные фонды объединяются страховыми компаниями и распределяются по авторизованным больницам, клиникам и частным практикам (как правило, в рамках Preferred provider organizations и Health maintenance organizations) на основании выставленных ими счетов.

Оплата работы поставщиков медицинских услуг является следующей функцией, которую необходимо рассмотреть на примере нескольких рынков медицинских услуг. Под приобретением услуг понимается оплата больницам предоставленных населению медицинских услуг. Как показано на рис. 5, население может выбирать поставщиков медицинских услуг, формируя контингент потребителей медицинских услуг, закрепленных за определенной больницей. Сами больницы могут получать финансирование от нескольких видов как частных, так и государственных организаций.

В зависимости от того, как плательщик контролирует качество и объем предоставления медицинских услуг, определяются методы, сроки и объем приобретения услуг у больниц. Так, например, на рынке медицинских услуг Германии применяется ряд эффективных мер для контроля расходов на здравоохранение.

Основным плательщиком является Государственный фонд здравоохранения, который оплачивает 77% всех средств на медицинские услуги. Для того, чтобы получить оплату от больничной кассы, врач должен подать запрос в фонд и зарегистрировать предоставленные услуги в системе оплаты труда врачей EBM 2000 plus. До 2004 года в Германии применялась система, основанная на оплате конкретного случая заболевания, специальных тарифов и тарифов по уходу за пациентом. С целью оптимизации больничных расходов и создания более прозрачной системы оплаты за медицинскую помощь с 1 января 2014 года в Германии была внедрена система оплаты стационарной помощи по клинико-связанным группам (DRG). Данная система представляет собой классификацию пациентов, которая устанавливает соотношение между характером и количеством случаев заболевания в больнице и необходимыми больнице ресурсами. DRG описывает случай заболевания и суммирует все необходимые для лечебного процесса ресурсы, начиная с поступления больного и заканчивая его выпиской из больницы. Дополнительным механизмом сдерживания роста расходов являются обязательные взносы в размере 10 евро, которые пациенты обязаны оплачивать за каждое посещение врача. С помощью этих механизмов рынок медицинских услуг Германии контролирует потребление дорогостоящих стационарных услуг и стимулирует предоставление амбулаторных услуг.

Предоставление большого количества необоснованных услуг и последующий рост расходов возникает в тех случаях, когда страховые компании являются коммерчески ориентированными и руководствуются краткосрочной финансовой выгодой.

Так, например, в США одним из наиболее распространенных видов медицинской страховки является компенсационное страхование, или страхование «платы за услуги».

При этой форме страхования работодатель платит страховой компании премию за каждого работника, обеспеченного соответствующим полисом.

Затем страховая компания оплачивает квитанции, представленные медицинским учреждением или врачом. Обычно страховая компания покрывает 80% расходов по лечению, остальные деньги должен доплатить пациент. Еще один вид страхования, применяемый в США, — страхование «управляемых услуг». Существует несколько типов такой страховки: «кадровая модель» объединяет большую часть медицинских работников, предоставляющих услуги, другие виды охватывают больницы и дома престарелых. Так называемые сети, или ассоциации, независимых практик подписывают контракты с определенной группой медицинских работников и учреждений на оказание всех услуг, предоставляемых пациентам по этому виду страхования.

Обычно эти страховые организации получают оплату в виде фиксированной суммы, которая выплачивается заранее за каждого пациента.

При страховании «платы за услуги» медикам оплачивается конкретная стоимость услуг, которые реально предоставляются нуждающимся в них пациентам. При страховании «управляемых услуг» медики получают только установленную сумму на каждого застрахованного пациента независимо от того, будут ли предоставлены пациенту дополнительные услуги сверх этой суммы или нет.

Таким образом, в первом случае работники системы здравоохранения заинтересованы в привлечении пациентов и предоставлении им разнообразных услуг в отличие от второго способа. В США конкуренция между поставщиками медицинских услуг и страховыми компаниями ослаблена за счет системы, при которой большую часть расходов на страхование несет работодатель. По этой причине некоторые американцы опасаются менять работу, чтобы не потерять медицинскую страховку. Работодатели, в свою очередь, сотрудничают с конкретными страховыми организациями и, соответственно, медицинскими учреждениями. Таким образом, частные страховые компании США стоят перед выбором — либо обращаться к поставщикам услуг с просьбой о снижении их стоимости, либо согласиться с условиями поставщиков и установить более высокие взносы для пациентов. Чаще всего частные страховые компании выбирают второй вариант, что влечет за собой увеличение маржинальности страхового бизнеса и, как следствие, неконтролируемое увеличение расходов. Решением этой проблемы могло бы стать отделение функции организации медицинской страховки от работодателей и передача этих обязанностей специализированным структурам. К примеру, во Франции существует Служба по мониторингу расходов на все виды медицинских услуг. В тех случаях, когда рост расходов превышает плановые показатели, Служба имеет право рекомендовать Фонду медицинского страхования принудительно понизить цену услуги или же, если врач выписывает дорогие лекарства, поощрить его, чтобы он заменил их более дешевыми аналогами. С 1985 года как государственные, так и частные больницы, включенные в Национальную систему медицинского страхования, финансируются через общий бюджет, сформированный в соответствии с расходами за истекший период. Для определения объема финансирования фонды используют медицинскую информационную систему, которая позволяет рассчитывать данные об общей нагрузке на поставщика медицинских услуг, относительной продуктивности его подразделений и руководствуясь этой информацией вносят изменения в объем финансирования.

В 2012 году во Франции 97% врачей работали в рамках обязательного медицинского страхования, закрепив государственные тарифы медицинские услуги. При этом поставщикам медицинских услуг возмещается из фонда только 80% от стоимости предоставленной услуги. Оставшиеся 20% стоимости услуги покрываются либо из средств дополнительного медицинского страхования, либо из собственных средств пациента. Тем самым, рынок медицинских услуг Франции реализует эффективный механизм сдерживания расходов за счет контрольно-ревизионной деятельности Службы по мониторингу расходов на медицинские услуги и активного финансового участия пациента в процессе приобретения медицинской услуги. В Великобритании оплата работы врачей зависит от количества зарегистрированных пациентов, которым оказываются медицинские услуги. Оплата медицинских услуг осуществляется по принципу «деньги следуют за пациентом».

При этом за пациентом закреплено право свободного выбора врача. Сумма вознаграждения врача зависит от количества пациентов, их возраста, пола и социального статуса.

Врачи получают доплату при оказании медицинских услуг пожилым пациентам, детям до четырех лет, женщинам фертильного возраста и жителям бедных районов. В подушевой тариф включены и средства для стационарного лечения, что препятствует необоснованной госпитализации в случаях, когда лечение в амбулаторных условиях может быть дешевле и эффективнее. Рынок медицинских услуг Англии стимулирует конкуренцию между поставщиками медицинских услуг и создает условия для проведения своевременной профилактической работы. Данный подход сдерживает рост затрат на здравоохранение и не допускает той ситуации, которая в настоящее время складывается в США — увеличение затрат на государственные программы, предоставляющих неотложное лечение пациентам с тяжелыми заболеваниями.

В Канаде большинство региональных органов власти отвечает не только за административное регулирование, финансирование и координацию процесса оказания медицинской помощи, но и за непосредственное предоставление медицинских услуг. Таким образом, функция оплаты и предоставления медицинских услуг интегрирована в одну организационную структуру.

Несмотря на то, что региональные органы власти также заключают договоры и со сторонними больницами, приоритет отдается оказанию услуг подведомственными медицинскими организациями. Единственным примером разделения функции приобретения и оказания услуг является модель, действующая в провинции Онтарио, где региональный орган власти делегировал функцию планирования, финансирования и координации медицинских услуг четырнадцати локальным службам интегрированной медицинской помощи (Local health integration services).

Оплата медицинских услуг в Канаде производится на основании данных о затратах медицинской организации за прошлый год с поправкой на годовую инфляцию.

Доступность медицинских услуг является важным критерием удовлетворенности населения системой здравоохранения. Рассмотренные страны практикуют различные подходы к предоставлению медицинских услуг. В некоторых странах приоритет отдается универсальному покрытию населения полным спектром медицинских услуг, при этом время ожидания значительно увеличивается.

В других странах только определенным категориям граждан гарантирован универсальный доступ к плановым медицинским услугам, поэтому рынок активно использует инструмент соплатежей или неполной компенсации стоимости услуг для работающего населения.

При рассмотрении функции предоставления медицинских услуг также важно учитывать структуру рынка поставщиков медицинских услуг.

Так, например, на рынке медицинских услуг Германии медицинские учреждения подразделяются на общественные, благотворительные и частные. В настоящее время в Германии 133 тыс. врачей, из них 118 тыс.

врачей (89%) являются авторизованными Государственным фондом социального медицинского страхования.

Все врачи, одобренные Фондом государственного обязательного страхования, предоставляют медицинские услуги в рамках государственного страхового плана следующим категориям граждан: граждане, чей годовой доход составляет менее 60 тыс. долларов США, пенсионеры, студенты, безработные, инвалиды, бездомные и граждане, имеющие доход ниже прожиточного минимума.

Все застрахованные граждане имеют равный доступ к медицинским услугам. В государственный страховой план входят амбулаторные и стационарные медицинские услуги, все необходимое лекарственное лечение, услуги по реабилитации и даже стоматологические услуги. Государственный страховой план также позволяет получать указанные медицинские услуги членам семьи работающих граждан без дополнительной платы. Частные коммерческие клиники, как правило, предназначены для приема небольшого количества пациентов и предоставляют медицинские услуги гражданам, чей годовой доход превышал 60 тыс. долларов США в течение трех лет подряд, а также индивидуальным предпринимателям. Эти категории граждан имеют право отказаться от социального страхования в пользу приобретения частной страховки.

Владельцы частных страховок не ограничены в выборе учреждения и, как правило, получают медицинские услуги более высокого уровня. Обязательным условием доступа к медицинским услугам Германии является система соплатежей, введенная для более экономного пользования медицинскими услугами. Гражданин Германии должен оплачивать взнос 10 евро за любое посещение врача и оплачивать 10% стоимости выписанных ему лекарств. Граждане, чье финансовое положение не позволяет оплатить этот взнос, имеют право на государственную помощь.

В США доступ к медицинским услугам не является универсальным, и предоставляются в рамках частных и государственных программ.

Медицинское страхование в США обеспечивает доступ к медицинским услугам для 265 млн. человек (84% населения). Из них 64% населения застраховано работодателями и имеют доступ ко всему спектру медицинских услуг. Не имеющие частной страховки граждане составляют 27% от всех застрахованных и подпадают под действие таких правительственных программ, как Medicare и Medicaid13 . В рамках программы Medicare предоставляются как амбулаторные, так и стационарные услуги пациентам, достигшим 65-летнего возраста, инвалидам и больным с хронической почечной недостаточностью. Программа Medicaid предоставляет услуги по стационарному и амбулаторному лечению, консультации различных специалистов, пребывание в домах престарелых, лабораторную диагностику и рентгенологические методы исследования. При этом 9% населения продолжает получать медицинские услуги в рамках частной медицинской страховки14. По состоянию на 2013 год серьезной проблемой для США является отсутствие медицинской страховки у 50 млн. американцев, что значительно затрудняет своевременный доступ к медицинским услугам и увеличивает государственные расходы на экстренные медицинские услуги15 .

В отличие от США во Франции доступ к медицинским услугам имеют все застрахованные граждане.

Универсальный доступ к медицинской помощи подразумевает, что застрахованные граждане могут обращаться к любому авторизованному поставщику медицинских услуг в любое удобное время. При этом многие пациенты оплачивают услугу полностью в момент получения

из собственных средств или за счет дополнительного медицинского страхования. Затем они направляют запрос на частичное возмещение стоимости услуги в фонд медицинского страхования и получают возмещение 70-85% понесенных затрат.

Абсолютно бесплатные медицинские услуги предоставляются всем гражданам в случае госпитализации, а малоимущие граждане получают бесплатные медицинские услуги на всех этапах оказания медицинской помощи.

В Канаде объем базовой медицинской помощи по программе Medicare также гарантирован всем гражданам и закреплен в законе о здравоохранении Канады (Canada Health Act).

На этом основании население получает бесплатную медицинскую помощь как на амбулаторном этапе, так и при госпитализации. Медицинские услуги по офтальмологии, стоматологии и косметической пластической хирургии не включены в базовый пакет Medicare, в связи с чем доступ к этим услугам предоставляется через дополнительное медицинское страхование или прямые платежи населения. В соответствии с законодательством Канады медицинские услуги, которые включены в пакет Medicare, не могут оказываться гражданам за деньги, даже в случае длительного ожидания услуг.

Согласно исследованию Фонда общественного здоровья Канады, в 2010 году доступ к консультациям специалистов узкого профиля, диагностике, плановым операциям и экстренной медицинской помощи был крайне ограничен16 . Из-за недостаточного количества терапевтов в сельской местности доступ пациентов к первичным медицинским услугам так же был существенно затруднен. Таблица 1 отражает результаты исследования по удовлетворенности населения временем ожидания необходимых медицинских услуг в Канаде и в пяти сопоставимых странах ОЭСР в 2010 году.

По таким индикаторам как ожидание плановых операций, ожидание специализированной медицинской помощи и первичных медицинских услуг Канада демонстрирует более высокие показатели по сравнению с Австралией, Францией, Швецией, Великобританией и США. Данные показатели объясняют недовольство большинства канадцев текущим состоянием системы здравоохранения и распространенным мнением о необходимости кардинальных реформ (61%).

Рассмотренные экономические модели рынков медицинских услуг, можно условно свети их к трем видам, определяемым по основному источнику финансирования: Рынок платных медицинских услуг предоставляемых через частное медицинское страхование. Предоставление медицинских услуг основывается на частном страховании и прямой оплате медицинских услуг их потребителями.

Финансирование формируется за счет страховых взносов юридических лиц и личных средств населения. Значительная часть организаций-участников рынка здравоохранения — это частные коммерческие предприятия, медицинские, страховые и иные организации. Широкий спектр учреждений, врачей и услуг разного качества и стоимости способен удовлетворить разнообразные потребности пациентов. Время ожидания предоставления медицинской услуги по сравнению с прочими видами систем минимально.

В условиях конкуренции за спрос, качество медицинской помощи и, в частности, его сервисная составляющая поддерживаются на высоком уровне. Ввиду свободного ценообразования стоимость медицинской помощи и, как следствие, совокупная стоимость системы здравоохранения является относительно высокой.

При этом доступ населения к медицинским услугам определяется финансовыми возможностями и профессиональным статусом, что влечет за собой невысокие показатели доступности лечения для беднейших слоев населения. Отсутствие контроля качества лечебной составляющей приводит к назначению избыточного количества медикаментов и процедур, что объясняется стремлением получить большую компенсацию от страховой компании. Таким образом, рыночный механизм в частной модели предоставления медицинских услуг демонстрирует не только преимущества перед другими видами систем, но и приводит к смещению парадигмы ориентиров от социального приоритета к коммерческому.

В результате могут возникать ситуации, когда врачи в силу большей доходности могут отдавать предпочтение лечению заболеваний, а не их профилактике.

Рынок медицинских услуг с доминирующей ролью государственной медицины и бюджетного финансирования.

Для таких моделей характерна оплата медицинской помощи в соответствии с объемом затрат медицинских учреждений, а не объемом оказанных услуг. Это может рассматриваться как ограничивающий фактор при попытке государства повысить качество предоставления услуг. Медицинские учреждения, являясь преимущественно государственными, предоставляют медицинские услуги в рамках соцзаказа и зачастую не имеют стимула для повышения эффективности своей деятельности.

Сметное финансирование влечет за собой малоэффективное распределение ресурсов и приводит к отсутствию материальных стимулов труда у медицинских работников. Расходы на обеспечение подобной системы ниже по сравнению со страховой, но в то же время отмечается высокая зависимость системы от состояния бюджета во время экономических спадов. Для государственной системы здравоохранения характерен тарифный способ оплаты труда врачей, при этом правила найма и оплаты труда определяются государством.

К достоинствам такого типа систем следует отнести социальную защищенность граждан при необходимости получения медицинских услуг, а также высокую эффективность в случае чрезвычайных ситуаций и эпидемий. При декларации всеобщего доступа к медицинским услугам данные системы демонстрируют неравенство различных групп пациентов с точки зрения оказания медицинской помощи. Одной из общих проблем для подобных систем является преобладание вторичного сектора и более специализированной медицинской помощи в целом при отсутствии внимания к профилактике и первичной медицинской помощи. Таким образом, государство уделяет значительное внимание дорогостоящему лечению на более поздней стадии заболевания, когда эффективным и менее затратным представляется развитие системы профилактики и предотвращения развития заболеваний. Решение данных проблем может быть достигнуто за счет рационального применения и адаптации тех принципов и подходов, которые успешно практикуются в других видах систем. Эта модель характерна для Великобритании, Ирландии, Дании, Португалии, Италии, Греции и Испании. В таких системах отводится второстепенная роль частному рынку медицинских услуг, который в значительной мере регулируется государством.

Рынок медицинских услуг, основанный на принципах социального страхования и многоканального финансирования.

На таких рынках организация предоставления медицинской помощи в значительной мере регулируется государством. Система финансирования децентрализована и представляет собой сеть страховых организаций, ответственных за аккумулирование и распределение средств, поступающих из разных источников: платежи работающего населения, работодателей и государства. Качество и объем предоставленных услуг контролируются финансирующими организациями при заданных государством стандартах и регулируемом ценообразовании.

Разделение функции оказания медицинских услуг и их финансирования порождает многообразие форм и процедур оплаты медицинской помощи.

К достоинствам системы следует отнести существенные гарантии медицинской помощи и широкий охват населения. Свободный выбор страховых организаций потребителями медицинских услуг является наглядным примером успешного использования опыта как государственных, так и частных систем здравоохранения.

Стоимость подобных систем здравоохранения существенно выше по сравнению с государственными системами здравоохранения и характеризуется высокими административными расходами. При широком охвате населения страховыми программами, гарантии не являются всеобъемлющими, что влечет за собой невозможность точного долгосрочного планирования. Возможности повышения доступности и качества медицинской помощи заключены в том, насколько эффективно данные системы смогут внедрять механизмы соплатежей в определенных и строго фиксированных государством условиях.

Рассмотрев ряд рынков медицинских услуг, можно сделать вывод о том, что в каждой модели присутствуют структуры для осуществления функции по объединению и распределению средств. При этом указанная функция может эффективно реализовываться структурами разных форм собственности, которые имеют схожие задачи и применяют целый спектр механизмов распределения средств, обобщенных в таблице 2.

Проведенный анализ показал, что организации-плательщики на рынках медицинских услуг разных стран используют целый ряд инструментов для оплаты деятельности поставщиков с привязкой к таким показателям их деятельности, как качество, скорость и объем предоставления услуг. В результате анализа рынков медицинских услуг разных стран, можно выделить следующие инструменты финансового взаимодействия между плательщиком и поставщиком медицинской услуги:

— финансовое стимулирование — как правило, представляет собой перенос некоторой части финансовой ответственности за лечение пациента на самого поставщика медицинской услуги и применяется для сдерживания расходов или обеспечения необходимого уровня качества услуг;

(Великобритания, США, Германия) — включение услуг не скорой специализированной медицинской помощи в пакет гарантированных услуг только в том случае, если пациента направляет врач первичного звена (участковый, терапевт, семейный врач) (Россия, Франция, Великобритания);

— регулируемый отбор — проведение предварительного отбора поставщиков первичных медицинских услуг в группу, из которой потребители могут выбирать поставщика (США, Великобритания): — заключение плательщиком контрактов на предоставление медицинских услуг только с определенными поставщиками (применимо к рынкам с развитой конкуренцией между поставщиками медицинских услуг, например США, Великобритания). В соответствии с контрактами поставщики выполняют определенный объем медицинских услуг по более низкой цене, но при этом они обеспечены значительным спросом;

— ведение профилей отдельных поставщиков медицинских услуг с целью мониторинга работы и обеспечения обратной связи по их деятельности в области консультирования, лечения и выписывания медикаментов (Франция, Канада);

— право поставщика вмешиваться в клинический процесс принятия решений с целью снижения количества необоснованных услуг и качественного улучшения результатов лечения посредством различных форм контрольно-ревизионной деятельности и проведения контроля качества (Франция, Германия);

— внедрение практики применения стандартов лечения и клинических рекомендаций (протоколов ведения) лечения больных с целью сопоставления деятельности поставщика медицинских услуг с определенными клиническими стандартами такими как, например, выписка препаратов в соответствии с национальным перечнем важнейших лекарств (Великобритания, Швейцария, Россия).

Сведения об авторе: Герасимов Павел Андреевич — менеджер по выводу на рынок препаратов по онкологии, ООО Новартис Фарма», аспирант.