Бластоцистоз человека: от механизмов взаимодействия паразита с организмом хозяина к клиническим проявлениям

Журнал: «Санитарный врач», №8, 2018г.

616.993

Blastocystis Hominis: from the mechanisms of interaction of the parasite with the host organism to clinical manifestations

A review of the literature devoted to blastocystosis - protozoal invasion of humans and animals - is presented. The mechanisms of interaction of the parasite with the host are analyzed. Clinical manifestations are described.

T.V. Solomay, Interregional Department No.1 of the Federal Medical and Biological Agency of Russia, Moscow

Keywords:blastocyst, blastocystosis, protozoal invasion, parasitosis, mechanism of interaction, clinical manifestations

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Бластоцистоз — зооантропонозная протозойная инвазия, вызванная проникновением в организм простейших, получивших название «бластоцисты».

Несмотря на то что с момента открытия (1911 г., Alexieff ) бластоцист прошло уже более 100 лет, данный паразитоз на настоящий момент относится к малоизученным заболеваниям.

Актуальность проблемы бластоцистоза определяется его повсеместным распространением, длительным хроническим течением, отсутствием эффективной терапии и низким уровнем информированности медицинского персонала и населения.

Целью настоящей работы стало обобщение данных научной литературы по вопросам клиники бластоцистоза и механизмам взаимодействия бластоцист с организмом человека.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Всего проанализировано 52 литературных источника, в том числе 49 отечественных и 11 зарубежных.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

До недавнего времени считалось, что бластоцисты не являются облигатными патогенами и способны вызвать заболевания только у иммуно-компроментированных лиц. Однако последние исследования указывают на патогенность простейшего. В эксперименте с белыми мышами, которым вводились бластоцисты, 69,9 % лабораторных животных погибали [13]. Установлено также, что разные изоляты бластоцист отличаются друг от друга по степени вирулентности.

Одни из них являются высоковирулентными, поскольку вызывают ярко выраженные клинические проявления, присутствие других (авирулентные изоляты) в организме хозяина вреда последнему не причиняет. Также выделяют промежуточные варианты [1, 3, 44].

Результаты лабораторных исследований подтверждаются клиническими наблюдениями.

Разными авторами описаны случаи бессимптомного носительства бластоцист, заболевания, вызванные данным патогеном, со средней тяжестью клинических проявлений, а также тяжелые случаи, в том числе с летальным исходом [7, 10, 11, 28, 37, 43].

Исследования, проведенные в разных регионах мира, указывают на то, что к наиболее выраженным клиническим проявлениям бластоцистоза можно отнести боли в животе, жидкий стул, в том числе с примесью слизи и крови, метеоризм (вздутие живота), повышение температуры тела до субфебрильных и фебрильных значений [7, 37, 43].

Тяжелые формы заболевания могут сопровождаться некрозом и перфорацией стенки толстого кишечника с развитием перитонита, а также воспалительными изменениями в печени, желчном пузыре, мягких тканях туловища, тонком кишечнике, вызванными анаэробной палочко-кокковой флорой [37].

Однако симптоматика выявляется не у всех лиц, у которых в процессе лабораторного исследования были выделены бластоцисты. По разным данным, частота бессимптомного течения составляет от 0,8 до 50 на 100 обследованных [10, 11, 28]. Отчасти высокий удельный вес бессимптомных носителей бластоцист определяется отсутствием внимания клиницистов к таким симптомам, как отрыжка, преимущественно воздухом, и чувство дискомфорта в эпигастрии.

Также пациенты могут предъявлять жалобы на беспокойный сон и частые пробуждения, не связанные с нервным перенапряжением. Причиной в данных случаях, как правило, является усиленная перистальтика кишечника, возникающая в ночное время и отсутствующая или неявно выраженная в период бодрствования.

Жидкий стул также не является постоянным признаком бластоцистоза, поскольку у превалирующего большинства лиц, выделивших бластоцисты, стул может быть оформленный или полуоформленный (кашицеобразный) с частотой от одного до 3–4 раз в сутки. Наличие указанных симптомов у лиц, выделивших бластоцисты, подтверждается собственными наблюдениями автора и не противоречит данным других отечественных исследователей [36–40]. Согласно классификации основных форм инфекционного процесса [19], выявление симптоматики, связанной с паразитированием микроорганизмов, нельзя расценивать как носительство патогена. Наличие клинических проявлений, так же как и морфологических изменений в органах и тканях, следует расценивать как манифестную форму болезни с последующей классификацией от атипичного (стертого, латентного или сочетанного с другими инфекционными агентами) до типичного (острого, хронического) ее течения.

Учитывая тот факт, что бластоцисты способны в течение длительного времени колонизировать кишечник человека [40], можно предположить, что клинические проявления острой инвазии могут отличаться от таковых при хроническом течении заболевания в сторону более выраженных проявлений симптоматики в связи с развитием интоксикационного синдрома, вызванного первичным проникновением патогена и сопровождающегося активизацией клеточных и гуморальных факторов неспецифической, а позднее и специфической защиты макроорганизма [19].

При хронизации процесса симптомы, характерные для острой формы, не являются постоянными, а могут возникать периодически во время обострений. Возможно чередование диареи и запоров. Метеоризм, отрыжка, повышенная перистальтика и боли в животе менее выражены, и пациент в период ремиссии, как правило, не придает им значения.

Отдельные авторы в перечень симптомов хронического бластоцистоза включают общее недомогание, слабость, анорексию и связанную с ней потерю веса [18, 47]. Однако собственные наблюдения признаков анорексии и снижения массы тела лиц с длительной (более одного года) персистенцией бластоцист не выявили. Также описано развитие гепатоспленомегалии на фоне бластоцистоза [48]. Хроническое выделение бластоцист, как правило, не сопровождается повышением температуры тела. В клиническом анализе крови может выявляться эозинофилия [49].

Лица, страдающие хроническим бластоцистозом, часто состоят под наблюдением у гастроэнтеролога как с синдромом раздраженного кишечника, так и с иной патологией желудочно-кишечного тракта. При этом обследование на наличие у них бластоцист в клинической практике не проводится [7, 37, 43, 45, 46]. В то же время результаты проведенных в разных странах научных исследований показали, что при паразитологическом обследовании пациентов, страдающих хронической патологией желудочно-кишечного тракта, распространенность бластоцист (49,13– 88,61 %) достоверно выше по сравнению с популяцией условно здоровых лиц (3–6 %) [4, 5, 22, 34]. Например, у больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки данные простейшие выявлены в 50,0–88,61 % случаев [1, 2, 22], хроническим гастритом — в 24,0 % [2], геморроем — в 64 % [5], у пациентов с трещинами заднего прохода — в 23 % [5], с парапроктитом — в 13 % [5].

К патоморфологическим изменениям бластоцистной инвазии относят гиперемию и отек слизистой и подслизистого слоя кишечника, изъязвление слизистой, ее дистрофические изменения, расширение кровеносных сосудов слизистой кишечника, периваскулярные геморрагии, кровотечения, некроз и перфорацию стенки кишечника [17, 24, 37]. При исследовании фекалий пациентов с бластоцистозом выявлено повышенное содержание муцина и сывороточного белка, указывающих на наличие воспаления толстого кишечника [4].

Длительное взаимодействие паразита и хозяина приводит к значительным изменениям в организме последнего, которые можно рассматривать в двух плоскостях.

Первая — это непосредственное взаимодействие самого паразита с организмом хозяина, характеризующееся патоморфологическими и иммунологическими проявлениями.

Вторая плоскость — это взаимодействие паразита с микробиотой, нишей обитания которой является макроорганизм (рисунок). При этом нельзя не учитывать те сложившиеся взаимодействия, которые существуют между хозяином и его «собственной» микрофлорой. Таким образом, влияние простейших бластоцист на человека может быть непосредственным (прямым) и опосредованным (через микроорганизмы, населяющие организм хозяина).

Необходимо отметить, что микробиота организма человека может быть образована представителями нормальной микрофлоры, условно-патогенными и патогенными микроорганизмами. Наличие в макроорганизме помимо бластоцист иных патогенов определяет развитие микст-инфекции, клинические проявления которой могут существенно отличаться от таковых при заболевании, сформировавшемся в результате воздействия каждого возбудителя в отдельности. Изучению микст-инфекций на современном этапе уделяется большое внимание. Описаны варианты течения бластоцистной инвазии в сочетании с хроническими вирусными гепатитами [35–37], другими простейшими [42, 51, 52], возбудителями дизентерии [26–28], туберкулеза [12], ВИЧ [12], инфекциями, вызванными условно-патогенной флорой [6, 20, 22, 23, 26, 37].

Непосредственное взаимодействие патогена с организмом хозяина сопровождается активацией клеточного и гуморального звеньев специфической и неспецифической защиты. В ряде случаев это приводит к избавлению макроорганизма от возбудителя.

Однако существуют патогены бактериального и вирусного происхождения, а также простейшие, способные преодолевать иммунную защиту хозяина и длительно персистировать в организме, вызывая хронический инфекционный или паразитарный процесс [19].

Низкая эффективность клеточного и гуморального иммунитета при бластоцистной инвазии способствует развитию хронического паразитоза и длительной, иногда пожизненной, персистенции возбудителя.

Механизмы влияния бластоцист на иммунный ответ хозяина до конца не изучены.

В доступной литературе приводятся сведения о наличии у данного паразита иммуносупрессивных свойств, выражающихся в снижении количественного содержания Т-лимфоцитов, а именно Т-хелперов.

В то же время в эксперименте было показано превышение количественного содержания В-лимфоцитов в крови экспериментальных животных, инфицированных бластоцистами, по сравнению со здоровыми особями. Однако со временем при длительной персистенции бластоцист интенсивность В-лимфоцитоза постепенно истощалась [15].

Кроме того, у бластоцист была обнаружена специфическая антиинтерфероновая активность, о наличии которой удалось выяснить в ходе эксперимента, проводимого in vitro. Бластоцисты, выделенные из фекалий людей, вне организма хозяина инактивировали бактерицидную основу препарата человеческого лейкоцитарного интерферона, что подтверждалось наличием роста на питательной среде индикаторной культуры Corinebacterium xersis № 181. Из 135 штаммов бластоцист 99 (73,33 %) обладали антиинтерфероновой активностью. Кроме того, в эксперименте было установлено, что уровень антиинтерфероновой активности зависит от морфологической формы паразита.

Наиболее выраженной она была у бластоцист гранулярной и амебоидной форм.

В меньшей степени человеческий лейкоцитарный интерферон подавляли вакуолярные формы простейших Blastocystis hominis. Низкие показатели антиинтерфероновой активности были выявлены у цист простейших [18].

В последние годы всё больше исследователей отмечают взаимосвязь между липид-транспортной и иммунной системами организма.

Исследованиями, проведенными в Беларуси, показано повышение уровня общего холестерина в крови одновременно с увеличением антител к вирусам кори, краснухи и герпеса [41]. Другими учеными было описано изменение липидного обмена при ВИЧ-инфекции, вирусных гепатитах В и С [14]. Не является исключением и бластоцистоз.

Исследования, проведенные на лабораторных животных (крысах), выявили резкое повышение в крови подопытных общего холестерина, триглицеридов и β-липопротеидов на седьмые сутки от начала патологического процесса, вызванного бластоцистами. В последующем к 16-м суткам показатели снизились, но по-прежнему остались выше, чем в контрольной группе животных (без бластоцистоза) [29].

Механизмы влияния бластоцист на липидный обмен хозяина на настоящий момент не изучены, однако приводятся сведения о том, что некоторые старые особи бластоцист содержат свыше 75 % липидов, богатых триглицеридами. В более молодых клетках липиды обнаруживались в центральной вакуоли вакуолярной формы паразита, а также в гранулярных стадиях.

При изучении морфологии в клетке паразита были выявлены органеллы, напоминающие митохондрии. Высказано предположение, что именно митохондрии принимают участие в липидном метаболизме [14].

В качестве еще одного фактора персистенции бластоцист в организме хозяина рассматривается их антилактоферриновая активность [2]. Лактоферрин — транспортный белок (разновидность трансферринов), в норме входящий в состав различных секретов организма (молоко, слюна, слезная жидкость, желчь, секрет поджелудочной железы и др.) и осуществляющий перенос железа из крови в клетки. Кроме того, лактоферрин входит в комплекс неспецифической гуморальной защиты.

Частично изучены его антибактериальные, противовирусные и противопаразитарные свойства, основанные на защитном действии лактоферрина на слизистые оболочки, регуляции гуморальных и клеточных иммунологических реакций, противовоспалительных процессов [25, 30].

Бластоцисты способны инактивировать лактоферрин, что подтверждено результатами проведенных исследований.

Антилактоферриновая активность была выявлена у 76–78 % штаммов бластоцист, при этом чем выше были показатели патогенности штамма, тем выше была его способность к инактивации лактоферрина [2].

Иммунологические изменения лежат и в основе патогенеза таких кожных болезней как атопический дерматит, экзема, псориаз.

При этом большинство исследователей сходятся во мнении, что бластоцистная инвазия является их этиологическим агентом.

По данным разных авторов, бластоцисты выявляются у 73–100 % пациентов с псориатической болезнью [31, 33, 38], у 14,3–100 % больных экземой и у 100 % с атопическим дерматитом [8, 34]. Выявлена зависимость между частотой выявления бластоцист и продолжительностью заболевания экземой. У больных, страдающих экземой менее года, бластоцисты были выявлены в 67,2 %, от одного до пяти лет — в 70,0 %, более пяти лет — в 87,5 % случаев [32]. При этом рядом авторов приводятся данные о том, что применение противопротозойных препаратов способствует скорейшему нивелированию кожных проявлений псориаза, экземы и атопического дерматита [9].

Аутоиммунные заболевания также являются следствием нарушения иммунологической реактивности организма, когда тканевые антигены хозяина в процессе считывания информации расцениваются иммунной системой как чужеродные.

В результате происходит образование и накопление иммунных комплексов в тканях организма, нарушая их структуру и изменяя функционал [19]. В настоящее время имеются отдельные сообщения, в которых бластоцистоз рассматривается как одна из причин развития артритов [50].

Взаимодействие патогена с микробиотой хозяина.

Процессы жизнедеятельности бластоцист в организме человека связаны с изменением микрофлоры не только кишечника, но и кожных покровов и, возможно, других ниш обитания бактерий в организме человека.

Дисбиотические изменения в кишечнике характеризуются подавлением роста бифидо- и лактобактерий, а также бактериодов.

Одновременно с этим происходит активация таких микроорганизмов, как стрепто-, стафило-, энтерококки, клебсиелла, протей, синегнойная палочка, грибы рода Candida [1, 16, 20, 21, 36, 37]. Кроме того, установлено, что инвазия бластоцистами способствует восходящему продвижению указанных микроорганизмов из толстого в тонкий кишечник, который в норме не является местом их обитания [22]. Возможно, именно этот факт и является причиной повышенного газообразования в верхних отделах желудочно-кишечного тракта, которое приводит к чувству дискомфорта в эпигастрии и отрыжке воздухом.

Превалирование условно-патогенных бактерий и грибов приводит к изменению процессов пищеварения, накоплению продуктов жизнедеятельности микрофлоры, также способствующих интоксикации организма хозяина.

На настоящий момент доказано, что изменение микробиоценоза кишечника сопровождается аналогичными изменениями в других органах и тканях [37]. Например, бластоцистная инвазия способствует активному размножению кокковой флоры, в том числе стафило- и стрептококков, на кожных покровах человека [8, 32, 37]. Установлено, что у лиц, страдающих бластоцистозом, в составе микрофлоры кожи обнаруживаются микроорганизмы, не встречающиеся у здоровых лиц (S.warneri, S.xylosis, M.luteus, S.agalaeticae, S.mitis, S. Mutans, E.faeceum, C. Haemolyticus, C. Pseudodiphtericum, A. Calcoaceticus, C. Albicans). При этом у больных экземой на фоне бластоцистоза с пораженных участков кожи в 62,5 % случаев выделяется золотистый стафилококк [32].

ВЫВОДЫ

Таким образом, проведенный анализ выявил многообразие клинических проявлений бластоцистной инвазии, обусловленных особенностями биологии паразита.

Обобщенные данные, приведенные в настоящем обзоре, могут быть использованы в практическом здравоохранении для своевременного выявления паразитоза и назначения адекватной терапии пациентам.

Вместе с тем данная проблема требует глубокого дальнейшего изучения.